劉利歡

[摘 要]本文從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域事權(quán)與支出責(zé)任劃分機(jī)制存在的問題與改革動因入手，探討了中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分的未來趨向。結(jié)果顯示，我國政府應(yīng)該加大衛(wèi)生支出力度，加快制定法律政策，轉(zhuǎn)變地方政府考核方式，擴(kuò)大轉(zhuǎn)移支付規(guī)模等，更重要的是提高財政投入的效率和績效，確保衛(wèi)生總費用合理增長。中央和地方財政事權(quán)的不同支出比例要體現(xiàn)公平原則，最終建立以人民健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體系，提高人民的健康水平。

[關(guān)鍵詞]財政事權(quán);支出責(zé)任;政府衛(wèi)生支出

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.14.063

[中圖分類號]F842[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-0194（2019）14-0-02

0? ? ?引 言

1994年，我國開始施行分稅制改革，在一定程度上推動了基本公共服務(wù)均等化，但當(dāng)時的分稅制改革沒有涉及政府間事權(quán)與支出責(zé)任劃分。第十八屆三中全會通過的《決定》強(qiáng)調(diào)“深化財稅體制改革，建立事權(quán)和支出責(zé)任相適應(yīng)的制度”。2018年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》，明確了基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財政事權(quán)的范圍以及分檔按比例分擔(dān)支出責(zé)任的方式。2018年7月，國務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》，進(jìn)一步明確了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的中央財政事權(quán)、中央與地方共同財政事權(quán)，以及完全屬于地方財政事權(quán)的范圍，使中央和地方財政的責(zé)任更加明確、科學(xué)、合理和規(guī)范。

1? ? ?醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入現(xiàn)狀

根據(jù)中國衛(wèi)生總費用研究報告顯示，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入在不斷增長（見表1），2013-2016年，政府衛(wèi)生支出占財政支出比例由6.81%提高到7.41%，占GDP比重由1.6%增加到1.87%。

2? ? ?我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分存在的問題

具體來說，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分主要存在以下問題。

2.1? ?缺少專門的法律政策，部分事權(quán)模糊

關(guān)于衛(wèi)生法律法規(guī)制定、信息系統(tǒng)建設(shè)等屬于中央事權(quán)的業(yè)務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍認(rèn)同的，但其余事項多在形式上表現(xiàn)為地方執(zhí)行，對這些事項的事權(quán)是否歸屬地方，通常只能通過“倒推”的方法，即看中央政府是否承擔(dān)了支出責(zé)任、承擔(dān)責(zé)任的大小。由于缺乏專門的法律規(guī)定，導(dǎo)致事權(quán)歸屬模糊，政府間職責(zé)不清、職責(zé)交叉。此外，對衛(wèi)生事權(quán)和支出責(zé)任的劃分缺乏操作層面的指導(dǎo)，上級政府在事權(quán)劃分上處于主導(dǎo)地位，導(dǎo)致事權(quán)和支出責(zé)任層層下移，相互推諉。

2.2? ?中央與地方共同事權(quán)過多，支出責(zé)任劃分不規(guī)范

我國中央政府與地方政府之間職責(zé)同構(gòu)，同一事務(wù)兩者“齊抓共管”，分工主要體現(xiàn)在支出責(zé)任比例的大小上。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，對中央與地方共同的項目，中央政府會進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付。但有許多項目方案對支出責(zé)任劃分模糊，缺乏對地方配套資金使用的要求，導(dǎo)致中央政府轉(zhuǎn)移支付不科學(xué)。

2.3? ?地方承擔(dān)支出責(zé)任過重，中央政府轉(zhuǎn)移力度不足

如表2所示，中央、地方政府的衛(wèi)生支出比約為3 ： 7，也就是說，地方政府是衛(wèi)生支出費用中的主要承擔(dān)者，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家以中央政府投入為主要來源。我國中央政府與地方政府的一般公共預(yù)算收入比約為4.5 ： 5.5，這樣看來，地方政府承擔(dān)了與自身財力不相匹配的支出責(zé)任。

中央政府通過對地方政府轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)共同事權(quán)的支出責(zé)任，但是，從目前的情況來看，中央轉(zhuǎn)移支付的力度過低，與衛(wèi)生領(lǐng)域共同事權(quán)、委托事權(quán)較多的實際不相匹配。當(dāng)?shù)胤秸袚?dān)了過多與自身財力不相匹配的支出責(zé)任時，地方政府就會做形式工作或直接減少對衛(wèi)生方面的支出，從而影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。此外，我國中央政府與地方政府的共同事權(quán)過多，導(dǎo)致專項轉(zhuǎn)移支付項目多、資金分散，項目之間交叉重復(fù)的情況難以避免。

2.4? ?考核機(jī)制抑制地方衛(wèi)生支出的積極性

我國是發(fā)展中國家，目前的主要任務(wù)仍然是發(fā)展經(jīng)濟(jì)，因此，我國對地方政府采取以GDP為主的考核。地方官員為了應(yīng)對考核，非常重視經(jīng)濟(jì)增長，通常關(guān)注招商引資、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等能夠迅速拉動地區(qū)經(jīng)濟(jì)、凸顯政府和官員政績的項目，對于那些見效減慢、考核標(biāo)準(zhǔn)中的次要方面重視不夠。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于投資回報期長的項目，導(dǎo)致地方政府運用自有財力進(jìn)行衛(wèi)生支出的意愿不強(qiáng)。

3? ? ?醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分

2018年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》，明確了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的中央財政事權(quán)、中央與地方共同財政事權(quán)，以及完全屬于地方財政事權(quán)的范圍，體現(xiàn)了政府對衛(wèi)生和健康事業(yè)的主導(dǎo)作用和財政投入的決心?！斗桨浮诽岢鲠t(yī)療體制改革要形成中央領(lǐng)導(dǎo)、權(quán)責(zé)清晰、依法規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分模式，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率和水平。文件從公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育、能力建設(shè)4個方面具體劃分了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任，并詳細(xì)闡述了中央政府對地方政府的分級轉(zhuǎn)移支付力度。

4? ? ?未來發(fā)展趨向

國務(wù)院辦公廳印發(fā)了相關(guān)文件，為完善醫(yī)療衛(wèi)生體制奠定了基礎(chǔ)，但是實際上，制度具有階段性，且現(xiàn)今改革還有問題沒有觸及。筆者認(rèn)為，未來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域方面的改革還需要注意以下幾點。

4.1? ?加快制定相應(yīng)法律政策

我國政府應(yīng)構(gòu)建衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法律體系。首先，在憲法層面進(jìn)一步明確基本方向及基本框架，奠定中央與地方政府財政事權(quán)關(guān)系的法律基礎(chǔ)。其次，未來應(yīng)積極研究起草“央地之間財政關(guān)系法”“中央政府向地方政府轉(zhuǎn)移支付法”等，為改革提供普適原則。最后，未來應(yīng)逐步通過法律程序建立解決醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)劃分爭議的機(jī)制，避免衛(wèi)生事權(quán)重心的不合理下移。

4.2? ?加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的力度

從上文政府對衛(wèi)生費用總支出情況的分析來看，我國政府衛(wèi)生支出占GDP的比例低于世界平均水平。2016年，我國政府衛(wèi)生支出只占總財政支出的7.41%，說明還有增長空間。一般來講，低收入國家政府衛(wèi)生支出占政府總支出的比例要大于10%。因此，政府應(yīng)該提升對衛(wèi)生支出的投入規(guī)模，從財政資源增加衛(wèi)生投入，并找到新的籌資方式或者采用多元化籌資來源。

4.3? ?加大醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移的支付力度

通過我國中央與地方政府之間的稅收收入比與衛(wèi)生支出責(zé)任比可以得出，我國地方政府承擔(dān)了過多壓力，與自身財力狀況不相匹配。因此，對于中央政府與地方政府的共同事權(quán)，政府應(yīng)該適當(dāng)加大轉(zhuǎn)移力度，減輕地方政府的財政壓力。同時要加大對資金下?lián)芎褪褂们闆r的監(jiān)管力度，堅決杜絕經(jīng)費截留、經(jīng)費挪用等問題，提高資金的使用效率。

4.4? ?轉(zhuǎn)變以經(jīng)濟(jì)為核心的考核方式

由于我國對地方政府的考核方式過度注重經(jīng)濟(jì)，使地方政府避重就輕，忽視衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。因此，未來應(yīng)著重考慮如何增強(qiáng)地方政府的能力、調(diào)動地方政府的積極性。同時，建立以公民為中心的服務(wù)模式和以公共服務(wù)績效考核為主的考核方式，強(qiáng)化政府的公共服務(wù)主體意識，激勵地方政府將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到“如何更好地為公民提供公共服務(wù)”上來。

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