巫雪芬 李曉玲 陳詠鴿 劉志娟

隨著近年新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高, 早產(chǎn)兒存活率明顯提高, 但極低出生體重早產(chǎn)兒體重低、胎齡小, 消化系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟, 早期此類(lèi)早產(chǎn)兒因?yàn)榉尾坎l(fā)癥及窒息危險(xiǎn), 需呼吸機(jī)輔助通氣, 給其院內(nèi)喂養(yǎng)管理造成了極大的難度與挑戰(zhàn)。母乳作為天然、有豐富營(yíng)養(yǎng)價(jià)值、易獲取的奶類(lèi)成為早產(chǎn)兒的首選乳類(lèi), 特別是初乳, 初乳中富含多種細(xì)胞因子以及分泌型免疫球蛋白A(IgA)、乳鐵蛋白等免疫活性物質(zhì), 對(duì)早產(chǎn)兒消化道的成熟具有積極的促進(jìn)作用。由于極低出生體重早產(chǎn)兒早期無(wú)法吸吮、不協(xié)調(diào)吞咽和并發(fā)癥問(wèn)題,不能經(jīng)口喂養(yǎng), 國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家建議初乳可經(jīng)口腔途徑給予, 本科探討早期初乳口腔內(nèi)滴注對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒整個(gè)喂養(yǎng)管理的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年9月進(jìn)入本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)接受靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的出生體重＜1500 g、胎齡＜34周早產(chǎn)兒42例, 所有早產(chǎn)兒胎齡27～34周, 出生體重1.00～1.49 kg。將患者隨機(jī)分成干預(yù)組與對(duì)照組, 每組21例。干預(yù)組男9例, 女12例；平均胎齡(30.25±0.40)周；平均出生體重(1.38±0.20)kg；平均5 min Apgar評(píng)分(9.31±0.12)分；有新生兒并發(fā)癥(新生兒肺透明膜病、新生兒肺炎、電解質(zhì)紊亂等)者17例, 無(wú)并發(fā)癥者4例。對(duì)照組男14例, 女7例；平均胎齡(30.33±0.50)周；平均出生體重(1.32±0.28)kg；平均5 min Apgar評(píng)分(9.29±0.27)分；有新生兒并發(fā)癥者16例, 無(wú)并發(fā)癥者5例。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重、5 min Apgar評(píng)分、并發(fā)癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 胎齡(周) 出生體重(kg) 5 min Apgar評(píng)分(分)并發(fā)癥男女有無(wú)干預(yù)組 21 9 12 30.25±0.40 1.38±0.20 9.31±0.12 17 4對(duì)照組 21 14 7 30.33±0.50 1.32±0.28 9.29±0.27 16 5 χ2/t 2.403 0.573 0.799 0.310 0.141 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組早產(chǎn)兒給予母乳胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 由早產(chǎn)兒家長(zhǎng)送來(lái)母乳用于早產(chǎn)兒的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 并日常使用生理鹽水進(jìn)行口腔滴注。滴注方法：①護(hù)理人員遵守?zé)o菌規(guī)則洗手；②使用1 ml無(wú)菌注射器抽取生理鹽水0.2 ml, 于室溫下靜置5 min；③沿一側(cè)口角將注射器送入早產(chǎn)兒口中, 注射器尖端指向早產(chǎn)兒口腔頰部, 勻速緩慢推注生理鹽水0.1 ml,推注時(shí)間＞20 s；④將注射器移至對(duì)側(cè)口角, 用同樣的方法滴注剩余的0.1 ml生理鹽水；⑤滴注結(jié)束后觀察早產(chǎn)兒30 s,洗手, 記錄。所有早產(chǎn)兒每4 小時(shí)滴注1次, ≥2 min/次, 持續(xù)7 d。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用初乳口腔滴注。由早產(chǎn)兒家長(zhǎng)送來(lái)母乳立即開(kāi)始口腔滴注, 滴注方法同對(duì)照組。所有早產(chǎn)兒每4 小時(shí)滴注1次, ≥2 min/次, 持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生及癥狀(包括：胃潴留、腹脹等)消失時(shí)間、喂養(yǎng)中斷、NEC發(fā)生情況, 比較兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況(恢復(fù)至出生體重時(shí)間、體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、TPN時(shí)間、住院時(shí)間、院外母乳喂養(yǎng)情況)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況及喂養(yǎng)中斷、NEC發(fā)生情況比較 干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率19.05%低于對(duì)照組的71.43%, 喂養(yǎng)不耐受癥狀消失時(shí)間(1.75±0.48)d短于對(duì)照組的(5.25±1.03)d, 喂養(yǎng)中斷發(fā)生率0低于對(duì)照組的23.81%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組中發(fā)生NEC者1例(4.76%), 干預(yù)組中無(wú)NEC發(fā)生, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較 干預(yù)組恢復(fù)至出生體重時(shí)間、體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、TPN時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 院外母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況、喂養(yǎng)中斷及NEC發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況、喂養(yǎng)中斷及NEC發(fā)生情況比較［n(%), ±s］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受癥狀消失時(shí)間(d) 喂養(yǎng)中斷 NEC發(fā)生干預(yù)組 21 4(19.05)a 1.75±0.48a 0a 0對(duì)照組 21 15(71.43) 5.25±1.03 5(23.81) 1(4.76)χ2/t 11.629 14.114 5.676 1.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較［±s, n(%)］

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較［±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 恢復(fù)至出生體重時(shí)間(d)體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間(d)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間(d)TPN時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 院外母乳喂養(yǎng)干預(yù)組 21 10.62±0.52a 11.67±0.61a 19.67±2.58a 17.71±1.42a 35.48±1.84a 18(85.71)a對(duì)照組 21 13.14±0.98 14.38±1.01 27.75±2.41 24.67±1.76 40.62±1.52 10(47.62)t/χ2 10.409 10.525 10.488 14.104 9.869 6.857 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

極低出生體重早產(chǎn)兒由于體重低, 胎齡小, 先天發(fā)育不完善, 出生早期和中期并發(fā)癥多, 且其消化系統(tǒng)不成熟, 吸允、吞咽功能差, 食管協(xié)調(diào)蠕動(dòng)功能差, 胃排空延遲, 小腸、結(jié)腸動(dòng)力弱, 胃腸道激素素水平低, 導(dǎo)致其容易出現(xiàn)胃潴留、腹脹等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn), 長(zhǎng)期無(wú)法建立有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 影響生長(zhǎng)發(fā)育, 易出現(xiàn)院內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。早期因?yàn)椴l(fā)癥和佩戴呼吸機(jī)等原因, 很難開(kāi)展經(jīng)口喂養(yǎng), 延誤了腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)機(jī), 也影響了后期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立。因此, 有效的營(yíng)養(yǎng)供給成為提高早產(chǎn)兒存活幾率和存活質(zhì)量的關(guān)鍵。

初乳富含多種細(xì)胞因子和免疫物質(zhì), 人類(lèi)初乳含有更高濃度的分泌型免疫球蛋白A(IgA)、生長(zhǎng)因子、乳鐵蛋白、抗炎因子、寡聚糖和其他保護(hù)性因子, 與成熟乳相比可促進(jìn)小腸生長(zhǎng), 通過(guò)活化消化液, 調(diào)節(jié)免疫功能, 促進(jìn)腸道成熟, 減少喂養(yǎng)并發(fā)癥［1］。初乳滴注被認(rèn)為安全可行的方法, 細(xì)胞因子可以與口咽部相關(guān)淋巴組織互相作用, 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)亦可以通過(guò)口腔黏膜直接吸收并對(duì)新生兒機(jī)體產(chǎn)生作用［2］。曹松霞等［3］研究通過(guò)滴注對(duì)口腔的刺激, 可促進(jìn)胃腸激素分泌、提高胃腸道激素的水平。本研究分析, 初乳口腔滴注對(duì)整個(gè)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)管理的影響如下。

3.1 早期初乳口腔內(nèi)滴注可促進(jìn)極低出生體重早產(chǎn)兒早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率19.05%低于對(duì)照組的71.43%, 喂養(yǎng)不耐受癥狀消失時(shí)間(1.75±0.48)d短于對(duì)照組的(5.25±1.03)d, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于早期給予初乳滴注方式給隨后的喂養(yǎng)準(zhǔn)備了很好的腸道條件, 使得干預(yù)組新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率降低, 從而可以更快、更好地建立早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 與季福婷等［4］的初乳滴注能促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和吸收功能, 減少早產(chǎn)兒胃潴留, 從而減少喂養(yǎng)不難受的發(fā)生的研究是一致的。

3.2 早期初乳口腔內(nèi)滴注可促進(jìn)極低出生體重早產(chǎn)兒中后期建立全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并預(yù)防的NEC發(fā)生 本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)組喂養(yǎng)中斷發(fā)生率0低于對(duì)照組的23.81%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組中發(fā)生NEC者1例(4.76%), 干預(yù)組中無(wú)NEC發(fā)生, 干預(yù)組稍低于對(duì)照組, 但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在實(shí)行初乳滴注的極低出生體重早產(chǎn)兒比對(duì)照組喂養(yǎng)中斷發(fā)生率低, 后期未出現(xiàn)NEC, 這是由于初乳中含有大量免疫因子, 具有一定的免疫效果, 可降低新生兒NEC的發(fā)生率, 能夠幫助新生兒機(jī)體建立最佳的胃腸道微生物環(huán)境, 維持內(nèi)環(huán)境的平衡［5-7］。Frost等［8］的研究表明,母嬰母乳轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β可以減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生, 或許還能減少NEC的發(fā)生, 此物質(zhì)大量存在于初乳中。但由于此類(lèi)研究病例較少, 仍需要大數(shù)據(jù)的研究證明。

本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)組恢復(fù)至出生體重時(shí)間、體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、TPN時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明初乳滴注的極低出生體重早產(chǎn)兒在住院中后期能更快更好的建立腸道營(yíng)養(yǎng), 促進(jìn)體重恢復(fù)和增長(zhǎng), 腸道并發(fā)癥發(fā)生少, 從而減少全靜脈營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的代謝問(wèn)題, 降低住院費(fèi)用負(fù)擔(dān), 縮短住院時(shí)間。

3.3 早期初乳口腔內(nèi)滴注對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒初乳后持續(xù)母乳喂養(yǎng)有促進(jìn)作用 早期由于積極與家屬溝通, 宣傳母乳喂養(yǎng)重要性, 在母親有乳汁分泌的情況下會(huì)積極進(jìn)行排乳操作, 這種操作也促進(jìn)了母親的乳汁分泌［9～11］, 因此新生兒在住院期間有持續(xù)母乳喂養(yǎng), 且干預(yù)組院外母乳喂養(yǎng)率也高于對(duì)照組。Snyder等［12］研究表明, 接受口咽初乳(OC)的極低出生體重新生兒在住院期間和出院都能持續(xù)接受母乳喂養(yǎng), 對(duì)此類(lèi)新生兒建立正常的腸道喂養(yǎng)起了重要的決定意義。

本研究仍有不足之處, 如納入的新生兒數(shù)量仍較少等,需要后續(xù)研究納入更多研究目標(biāo), 獲得更佳嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)以證明上述結(jié)論。

綜上所述, 初乳作為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的首先喂養(yǎng)乳類(lèi), 通過(guò)口腔滴注的方式能被極低出生體重早產(chǎn)兒充分的利用, 對(duì)減少早期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生、中后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立、減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生等均有一定的作用, 最終可使新生兒建立良好的胃腸道營(yíng)養(yǎng), 滿(mǎn)足其生長(zhǎng)發(fā)育需要,提高生存質(zhì)量。