劉倩 吳臘梅 鐘木英

關鍵詞中醫(yī)時間醫(yī)學;擇時服藥;黃帝內(nèi)經(jīng)

根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡氣血、五行陰陽、五臟六腑等基本理論，創(chuàng)造性地采用與人體生命活動周期相對應的預防及治療方法，并尋找除在特定時間條件下對人體治療的最佳對應點，以獲得特定時間條件下的最佳療效，便是基于中醫(yī)天人相應的哲學思想的中醫(yī)時間醫(yī)學[1]。在我國擇時服藥有著悠久的歷史，在中醫(yī)學“因時制宜”的治療原則中也是一個重要組成部分。現(xiàn)將擇時服藥法的應用探索如下。

古代典籍中關于因時施藥的記載

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了四時用藥的理論依據(jù)，在《素問·六元正紀大論中日》：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”，認為在寒冷季節(jié)用大寒藥、炎熱季節(jié)使用大熱藥必須要慎重，應該依據(jù)四時寒熱對人體的影響用藥。此外《素問遺篇·刺法論》載有小金丹，服法為：“每日望東（清晨太陽初出時）吸日華氣一口，冰水下l丸，和氣咽之，服10粒。”由于環(huán)境具有時辰節(jié)律，機體的活動隨之發(fā)生變化，藥物效應也具有時間屬性，近似于晝夜節(jié)律性質【2】?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“病在朐膈以上者……宜飽滿而在夜。”提示我們根據(jù)病位深淺、病因而選擇不同時間服藥?！秱s病論》提出“六經(jīng)病欲解時”理論及諸方服用時間有著嚴密選擇和嚴格規(guī)定。劉河間強調(diào)“吐時辰巳午前，宜早不宜夜”;張子和使用下法常常與吐法前后連用，使用吐劑瓜蒂散、郁金散、茶調(diào)散等等均空腹服，而導水丸、禹功散等攻逐之劑則臨臥前服;另外，他還強調(diào)攻逐暢腸臨睡時服藥，消積化徵、潤腸通便宜食后服用，活血通結食前服用。李東垣在其所著的《脾胃論》等書中提出了空腹服、上午服、巳午間服、臨臥服、五更服、食前服、食后服、食遠服、不拘時服共9種服藥方案，其弟子羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中既提出“時不可違”的原則，又提出“舍時從證”的變通之法?？傊浞煮w現(xiàn)了正確的服藥方法對藥物發(fā)揮最佳效果起著至關重要的作用。擇時服藥是機體對陰陽需求在時間上的重要體現(xiàn)

《金匱要略》云：“平旦至日中，天之陽……故人亦應之。”寅卯時后，天地陽氣逐漸升起，人體為了適應晝?nèi)贞枤饣顒拥男枰?，所謂的“五更初，腎氣開”，即腎中元陽始出于命門，具有激發(fā)三焦臟腑氣機活動的功能，如升發(fā)脾胃陽氣，啟動少陽膽氣升發(fā)等等，完成人體一天之內(nèi)陽氣由升至長，由弱至強，由漸至旺，南內(nèi)達外的生理過程。酉時之后，天地之間陽氣漸藏，陰長陽消，人體為了適應夜間機體生理性靜息休眠的需要，人體陰氣漸長，衛(wèi)氣行于陰分，心神內(nèi)藏，陽氣內(nèi)斂，皆依賴于陰血所發(fā)揮的功能，即“陰之使也”的功能。平旦至午時前，最為迫切的是人體對促進陽氣生長活動的物質需求，而入夜最為迫切則是對滋陰血的物質需求，具有促進陽氣生長和陰血滋牛的作用分別是補陽藥與補陰藥。因此，根據(jù)人體對陰陽物質的需求性我們可以知道補陽藥宜清晨服用，清晨5：00-7：00為元陽較弱的時候，此時補陽事半功倍，這是根據(jù)人體十二臟腑氣血流注與一日時辰相結合的擇時服藥方法[3]。如《奇效良方·諸虛門》中所載強陽補腎方藥71首，其中56首注有平旦空腹服之者。故溫陽補腎的藥物應平旦服用，藥理學研究也表明，藥物在體內(nèi)的代謝主要與肝臟的微粒體單氧酶系統(tǒng)相關[4]，而這些酶指標均有晝夜節(jié)律變化，這就對藥物的擇時用藥方面有積極的指導意義。根據(jù)氣機升降之勢擇時服藥可大幅度提高藥效中醫(yī)學認為在午時前，人的氣屬于升的狀態(tài)，機體牛理功能處于上升運動的狀態(tài)，此時不僅是人體正氣在上升，病氣也是如此，病邪最主要的出路就是上外與下內(nèi)兩個力向，在上午服藥，此時人體的正氣得到幫助，易于激發(fā)正氣祛除邪氣，能迎合人體的正氣上升以提高療效[5]。發(fā)汗解表藥宜在午前服用，午前為陽之分，適合發(fā)汗，午后為陰之分，不當發(fā)汗，過汗可導致傷人體正氣。益氣升陽藥應在午前服用，升浮的藥物配合陽氣的升發(fā)有利于病邪的祛除。《朱氏集驗方》中的雞鳴散，服藥時間為五更雞鳴乃陽升之時，取陽升則陰降之意。在羅天益提倡的午前宜汗、午后宜下的服藥辦法上進一步提出吐宜午前的主張，即“吐時，辰巳午前為妙”。相反，如果人體氣機處于下降階段，服用吐、汗類藥物，欲使正氣逆上祛邪，則顯然比因勢利導困難得多，因此藥勢下趨的方藥應選擇在氣機下降的時候使用，如宜午后服用瀉下藥，補陰藥宜夜幕服用?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[6]，洋地黃類藥物的強心作用在凌晨4：00左右大于其他時間40倍。上午6：00-8：00服用皮質醇類激素效果最好，且對腎皮質功能抑制作用最低。洋地黃類藥物的強心作用類似于中藥的溫心腎陽氣的作用，皮質醇類激素的作用類似于人體的陽氣作用，這也從另一方面說明了中藥補陽藥的服用時間是有現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)的。滋陰養(yǎng)血藥物宜人夜空腹服用，因為21：00-23：00是腎臟功能最虛弱之時，此時補陰效果最佳，空腹有利于迅速吸收，快速發(fā)揮藥效?！端貑枴へ收摗费裕骸按合膭t陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”。指出在一年中人體的陰陽可隨季節(jié)變異而發(fā)牛規(guī)律消長，因此要根據(jù)四時之氣的變化進行調(diào)治，包括用藥治病、養(yǎng)生，即所謂“冬病夏治，夏病冬治?！薄岸∠闹巍表標臅r陰陽調(diào)理之意，如慢性支氣管炎患者，冬季發(fā)作時宜治其標消炎平喘對癥處理，而到夏季，盡管患者基本沒有或僅有不重的臨床癥狀，但是如果能讓患者堅持服用補肺、益腎、健脾等治本之藥[7]，并在人體陽氣鼎盛的三伏天用藥物外敷相應穴位，便可事半功倍。此外，四季通用之方亦當隨著時令進行加減用藥，如李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》及《內(nèi)外傷辨惑論·四時用藥加減》中詳細介紹了補中益氣湯的四時加減法。根據(jù)病變規(guī)律擇時服藥可截斷病勢發(fā)展

根據(jù)疾病定時發(fā)作的特點，可及時提前給藥，及時干擾疾病病理變化規(guī)律，使之失常，以避免機體的進一步損傷，并促進機體生理功能的恢復，同時可以減少藥量，疾病發(fā)作之時，提高機體和病邪對藥物的敏感性，因此在發(fā)作前用藥，等到病情欲發(fā)作時，體內(nèi)的藥物濃度也達到高峰期，從而可以較好地發(fā)揮藥物的作用，且可最大程度降低藥物對人體生理節(jié)律的干擾。中醫(yī)學認為，對于發(fā)作呈周期性的疾病在治療上可采取“未發(fā)之時，當迎而奪之”的方法。如羅天益在使用羌活愈風湯治療肝腎虛、筋骨弱、語言難、精神昏聵等，指出“此藥常服之，不可失四時之輔”。又如張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中蜀漆散方所記載：“未發(fā)前，以漿水服半錢匕，溫瘧加蜀漆半分，臨發(fā)時服一錢匕”。說明張仲景已經(jīng)認識到對于瘧病的服藥時間很關鍵，提出先病發(fā)之時服藥的觀點。現(xiàn)代醫(yī)學的研究，發(fā)現(xiàn)常山、蜀漆、青蒿等這一類藥物用于治療瘧疾時發(fā)作前0.5d以及發(fā)作前各服用1次，臨床效果明顯優(yōu)于其他服藥時間。張仲景先于病發(fā)之時服藥的觀點對后世醫(yī)家有很大影響，為后世截斷療法開了先河，而這也是中醫(yī)治未病思想在服藥時間上的一大重要體現(xiàn)。

在我國擇時服藥有著悠久的歷史，在中醫(yī)學“因時制宜”的治療原則中也是一個重要組成部分。但近代臨床上服用中藥時，仍多采取2-3次/d，早、中、晚分服，中藥服用的時間概念未能夠引起足夠的重視，這在一定程度上影響了中醫(yī)中藥的治療效果。擇時服藥是為了充分激發(fā)人體生理活動中不同功能的活動高潮，適應人體生理節(jié)律周期性的變動，同步協(xié)調(diào)生理功能的高潮與藥物的效能，使藥物產(chǎn)生最大作用，激發(fā)人體正氣的抗病能力，提高藥物的治療效果。

參考文獻

[1] 劉兵兵，徐雅，劉政申，等.基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“時間醫(yī)學一生命節(jié)律”探討預防缺血性腦卒中[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2018.20（1）：100-102.

[2] 謝程程，馬躍榮，馬程功，等.中醫(yī)古籍中時間醫(yī)學理論研究綜述[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2018.14（8）：99-100

[3] 狄冬軍，杜遠升.癌痛從中醫(yī)子午流注理論治療的崽考[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（11）：

[4] 李德淳，朱理瓔.藥物代謝酶晝夜節(jié)律的變化觀察與中醫(yī)學“擇時用藥”原則探討[J].中草藥，1996，（8）：479-481

[5] 開拓《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論實驗研究之路，運用現(xiàn)代科學方法闡釋“四時五藏陰陽”一“四時五藏陰陽”理論研究團隊[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（5）：1-10。

[6] 房靜，張媛，侯芳菲.等.時辰藥理學研究進展[J].天津藥學，2018，30（3）：70-74

[7] 王小樂，朱潔，李澤庚，等.肺系病的時間節(jié)律與擇時治療[J].中醫(yī)雜志，2018，59（8）：636-639.