王永盛 王蘋莉 潘才鈺 趙元琛

在我國，卒中是居民死亡的第二大原因［1］。急性腦梗死是卒中最為常見的類型，其發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高［2］。被測者在一定時間范圍內(nèi)血壓波動的程度稱為血壓變異性。顱內(nèi)及頸部等部位大動脈粥樣硬化是腦梗死的最主要原因［3］?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）是一種鋅和鈣依賴性肽鏈的內(nèi)切酶［4］，其中MMP-9是MMPS家族中的一種重要的膠原酶。MMP-9被底物活化后，可分解血管基底膜的各種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白成分，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊分解增加以及血腦屏障通透性增加，從而進(jìn)一步造成腦梗死的發(fā)生［5-6］。D-二聚體測定廣泛應(yīng)用于臨床，主要反映纖維蛋白溶解功能，在深靜脈血栓形成及肺栓塞時明顯升高，其水平升高反映高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)［7］。本文探討急性腦梗死頸動脈狹窄程度與血壓變異性的相關(guān)性，及血清學(xué)中MMP-9和D-二聚體表達(dá)水平的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年7月本院急性腦梗死患者90例，常規(guī)行頸動脈超聲檢查，根據(jù)頸動脈狹窄程度分為3組：狹窄率＜50%為輕度狹窄組，狹窄率50%～69%為中度狹窄組，狹窄率70%～99%為重度狹窄組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中國神經(jīng)病學(xué)會2014年發(fā)布的急性缺血性卒中診斷指南標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為急性腦梗死。（2）急性腦梗死發(fā)?。?周及時入院治療。（3）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要立即升壓或降壓治療的患者；（2）心源性栓塞；（3）有各類嚴(yán)重疾病不能接受動態(tài)血壓監(jiān)測者；（4）不能配合檢查者。

1.2 方法 （1）頸動脈超聲檢查：由B超室醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查。分別應(yīng)用線陣和凸陣探頭，探測頸部的動脈及其主要分支，首先觀察二維結(jié)構(gòu)，然后看彩色血流充盈情況，最后對比頻譜形態(tài)等指標(biāo)，可以明確頸部動脈斑塊情況、狹窄或閉塞的位置及嚴(yán)重程度、導(dǎo)致病變的原因。（2）動態(tài)血壓檢查：患者入院3d內(nèi)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，應(yīng)避免劇烈活動。血壓測試時間為24h，其中白天測量1次/15min，夜間測量1次/h。監(jiān)測結(jié)束后將測得的數(shù)據(jù)利用計算機進(jìn)行處理，同時輸出結(jié)果，包括血壓變異性各個相關(guān)指標(biāo)。（3）MMP-9水平測定：嚴(yán)格按照說明書的操作步驟，利用ELISA方法檢測患者血清MMP-9水平。（4）D-二聚體水平測定：嚴(yán)格按照說明書的操作步驟，凝固法檢測血清D-二聚體水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，血壓變異性指標(biāo)、MMP-9及D二聚體與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓變異性指標(biāo)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性 血壓變異性各類相關(guān)指標(biāo)與頸動脈狹窄程度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表 1。

表1 血壓變異性指標(biāo)與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性［mmHg，（x±s）］

2.2 血清中MMP-9和D-二聚體表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性 血清MMP-9和D-二聚體表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 血清中MMP-9和D-二聚體表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性

3 討論

腦梗死可由多種疾病導(dǎo)致，如血管性疾病、心臟疾病以及血液系統(tǒng)疾病均可以導(dǎo)致腦梗死。因此，盡早發(fā)現(xiàn)這些異常可以有效采取預(yù)防腦梗死的措施。目前我國現(xiàn)有卒中患者約1100萬人，其中大部分為缺血性腦卒中。腦梗死與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。動脈粥樣硬化易損斑塊破裂，形成栓子隨血流栓塞遠(yuǎn)端動脈；也可因大、中動脈嚴(yán)重狹窄引起遠(yuǎn)端腦組織缺血發(fā)生腦梗死，或因粥樣硬化斑塊覆蓋穿支動脈開口使其閉塞導(dǎo)致腦梗死。頸動脈狹窄的原因很多，包括動脈粥樣硬化、頸動脈夾層及發(fā)育、血管炎癥等，其中以動脈粥樣硬化原因最為常見。

高血壓是腦卒中的一個極為重要的危險因素［9］。對于高血壓患者，動脈硬化不僅與血壓水平相關(guān)，也與血壓的晝夜節(jié)律變化相關(guān)。血壓的變異性既有一般規(guī)律，亦有個體差異，可受體位、運動等多種因素影響。大量的研究表明，血壓變異性是靶器官損害的獨立危險因素，會導(dǎo)致心肌梗死及腦卒中的發(fā)生，損害血管、腎臟及心臟等靶器官。長期的血壓波動，沖擊血管內(nèi)膜，造成彈性纖維和血管內(nèi)皮功能損傷，血流速度減慢，血流循環(huán)灌注不足，血液黏稠度增加，易發(fā)生腦梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化危險性與白天收縮壓變異增大呈正相關(guān)［10］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，血壓變異性在動脈硬化中起重要的作用［11］。國內(nèi)有研究表明［12］，血壓變異性與頸動脈硬化及其程度密切相關(guān)。本資料顯示，急性腦梗死患者血壓變異性與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，可能與以下機制相關(guān)：當(dāng)血流通過狹窄部的血管時，狹窄部血管內(nèi)皮細(xì)胞功能存在較大差別，血流對血管壁的壓力也不盡相同，另外血流通過狹窄部的血管時，容易產(chǎn)生渦流，均可引起血壓波動，因此頸動脈越狹窄，內(nèi)皮細(xì)胞功能差別越大，渦流越嚴(yán)重，血壓波動則更厲害；血壓變異性增加，更容易對血管壁造成沖擊，引起炎癥、過氧反應(yīng)等使內(nèi)膜中層增厚，導(dǎo)致動脈重構(gòu)，進(jìn)一步促進(jìn)頸動脈粥樣斑塊形成，此外，血壓變異性增大，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，也可進(jìn)一步促進(jìn)頸動脈粥樣硬化斑塊形成，從而導(dǎo)致頸動脈狹窄程度進(jìn)一步加大，而頸動脈狹窄程度加大又可引起血壓變異性進(jìn)一步增大。

MMP-9作為MMPS家族中的重要成員，可降解膠原纖維，造成動脈粥樣硬化斑塊易于破裂和脫落［13］。因此急性腦梗死的發(fā)生和血清中MMP-9 的水平可能具有一定的相關(guān)性［14］。Razuvaev等［15］發(fā)現(xiàn) MMP-9在頸動脈斑塊中的表達(dá)超出在正常動脈中的表達(dá)。張薇等［16］及李燕華等［17］研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定性斑塊中比較，MMP-9在不穩(wěn)定性斑塊中表達(dá)明顯增加，表明MMP-9是促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的重要因素。MMP-9與頸動脈硬化明顯相關(guān)，且與硬化程度呈正相關(guān)。本資料顯示血清中MMP-9表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，考慮與以下機制相關(guān)：頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重，其硬化程度越深，頸動脈斑塊性質(zhì)越不穩(wěn)定，而上述研究也表明MMP-9在頸動脈斑塊中表達(dá)高于正常動脈，在不穩(wěn)定斑塊中表達(dá)高于穩(wěn)定斑塊，與本資料結(jié)果一致；頸動脈狹窄時，動脈粥樣硬化嚴(yán)重，動脈粥樣硬化發(fā)生主要包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞遷移等，急性腦梗死時，由于缺氧、炎癥因子刺激等作用下，血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等可釋放大量的MMP-9，使血清中MMP-9升高，因此MMP-9可以作為預(yù)測急性腦梗死頸動脈狹窄程度的危險因素之一。D-二聚體是反映血漿高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于肺栓塞、DIC等多種疾病的診斷與治療中，同時與缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系［18］。有研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體濃度與頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)，D-二聚體表達(dá)水平與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度密切相關(guān)。本資料顯示，血清學(xué)D-二聚體表達(dá)水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，考慮與以下機制有關(guān)：頸動脈越狹窄，頸動脈硬化程度越嚴(yán)重，急性腦梗死的患者就越容易出現(xiàn)血管壁損傷，從而激活血小板，使凝血機制異常，引起D-二聚體在血清中的表達(dá)水平增高；D-二聚體升高時，促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放某些細(xì)胞因子，增加內(nèi)皮細(xì)胞的合成與分泌，加重凝血和血栓形成，促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，從而導(dǎo)致頸動脈進(jìn)一步狹窄。因此D-二聚體可以作為預(yù)測頸動脈狹窄程度及疾病嚴(yán)重程度的重要因子之一。