冉忠營(yíng) 尹浩 馬駿 楊承勇 熊云彪

[摘要] 目的 探討早期一次性第三腦室底造瘺術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)在外傷性腦積水（PTH）合并顱骨缺損治療中的作用。方法 回顧性分析2013年8月—2018年12月同期行第三腦室底造瘺術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)的顱腦外傷病例15例，對(duì)其臨床資料、并發(fā)癥及預(yù)后等數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 該組手術(shù)時(shí)機(jī)均選在顱腦外傷后3個(gè)月內(nèi)，術(shù)后并發(fā)顱骨修補(bǔ)切口愈合不良并皮下積液1例，2例效果不佳行腦室-腹腔分流術(shù)?；謴?fù)良好6例（40.00%），中殘7例（46.7%），重殘2例（13.3%），無(wú)死亡病例。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)（ETV）符合腦脊液循環(huán)生理學(xué)特點(diǎn)，創(chuàng)傷相對(duì)小，并發(fā)癥更少，早期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療外傷性腦積水合并顱骨缺損的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 腦積水;第三腦室底造瘺術(shù);顱骨修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（b）-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the role of early disposable third ventriculostomy combined with cranioplasty in the treatment of traumatic hydrocephalus （PTH） with skull defect. Methods A retrospective analysis of 15 cases of craniocerebral trauma with third ventriculostomy and cranioplasty from August 2013 to December 2018 was performed. The clinical data， complications and prognosis were summarized. Results The operation time of this group was selected within 3 months after craniocerebral trauma. The postoperative craniotomy was used to repair the incision and the subcutaneous effusion was poor. In 2 cases， the ventricle-peritoneal shunt was performed with poor results; 6 cases （40.0%） with good recovery， 7 cases （46.7%） with moderate disability， and 2 cases （13.3%） with severe disability. There were no deaths. Conclusion Endoscopic third ventriculostomy （ETV） is consistent with the physiology of cerebrospinal fluid circulation. The trauma is relatively small and the complications are less. Early combined with cranioplasty is an effective method for the treatment of traumatic hydrocephalus with skull defect.

[Key words] Hydrocephalus; Third ventriculostomy; Cranioplasty

重型顱腦損傷后腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹等可引起顱內(nèi)壓增高，而去骨瓣減壓術(shù)是一種有效的治療措施，但由于去骨瓣減壓術(shù)后常合并腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的療效[1]。創(chuàng)傷后腦積水（PTH）合并顱骨缺損為常見并發(fā)癥之一，約有27%的患者需行分流術(shù)等手術(shù)干預(yù)[2]。PTH可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、腦外傷后臨床癥狀無(wú)法改善、記憶力受損、步態(tài)不穩(wěn)及小便失禁等，以及罕見的情緒障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后[3]。針對(duì)外傷后腦積水合并顱骨缺損患者治療比較常見的手術(shù)方式為同期或分期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS），同期手術(shù)避免多次手術(shù)創(chuàng)傷且對(duì)病情的恢復(fù)有協(xié)同作用，受到臨床醫(yī)師的青睞，但分流術(shù)術(shù)后因異物存留致引流管外露、感染、堵管等并發(fā)癥增多，術(shù)后重置管率高[4]。目前采用神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在治療梗阻性腦積和交通性腦積水方面均取得較好的療效[5]。鑒于此，早期且同期行第三腦室底造瘺術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)為治療外傷性腦積水合并顱骨缺損提供了新的方法。筆者回顧性分析了貴州省人民醫(yī)院2013年8月—2018年12月同期行第三腦室底造瘺術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)的顱腦外傷病例15例，對(duì)其臨床資料、并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組納入15例，其中男9例，女6例，年齡17～58歲，平均（45.3±6.5）歲。交通事故傷10例，重物擊傷2例，墜落及跌傷3例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）5～8分3例，9～12分10例，12～15分2例。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加深5例，顱內(nèi)壓增高7例，記憶力等認(rèn)知功能進(jìn)行性下降8例，肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及小便失禁3例。術(shù)前均常規(guī)行腰穿監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（至少3次并計(jì)算平均值），顱內(nèi)壓位于80～200 mmH2O 10例，≥200 mmH2O 5例。所有患者行頭顱CT或MRI檢查，表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室、第三四腦室等全腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)張，側(cè)腦室周圍出現(xiàn)間質(zhì)水腫帶呈“戴帽征”，額角增大（Evans指數(shù)>0.3），第三腦室橢圓或球星擴(kuò)大，第三腦室底變薄或下凸;橋前池、基地池、鞍上池寬大而大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄。相位對(duì)比腦脊液MRI示中腦導(dǎo)水管腦脊液流速波形紊亂。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括以下：①有明確重型顱腦損傷病史，該次術(shù)前GCS評(píng)分≥5分;②去骨瓣減壓術(shù)后1～3月，骨窗面積在8～12 cm×10～14 cm;③CT或MRI示腦室擴(kuò)大，和（或）出現(xiàn)側(cè)腦室額角周圍滲出、第三腦室圓鈍等;④神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性惡化，或神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)受影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除腦萎縮等引起的腦室擴(kuò)大和外傷后急性腦積水;②開放性顱腦損傷或術(shù)后存在顱內(nèi)感染;③合并有顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、動(dòng)脈瘤等;④合并有心肝腎等器官功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2? 方法

該組病例確診為外傷性腦積水和顱骨缺損，在家屬簽訂手術(shù)同意書后盡早手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間均在傷后3個(gè)月內(nèi)，即40～96 d，平均（65±15.5）d。術(shù)前30 min均給予頭孢曲松預(yù)防性抗感染。術(shù)中先行第三腦室底造瘺術(shù)，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。采用德國(guó)KARL STORZ硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及其配套的手術(shù)器械。全麻后仰臥位頭高30°體位，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位造瘺口，優(yōu)先考慮顱骨缺損側(cè)，分離頭皮后根據(jù)定位點(diǎn)大腦皮層造瘺，由室間孔進(jìn)入三腦室行 ETV，造瘺部位在雙側(cè)乳頭體前方三角區(qū)最薄弱處，以雙極電凝燒灼形成小孔，再以內(nèi)鏡組織鉗鈍性分離三腦室底，并擴(kuò)大瘺口至8 mm，對(duì)腦室腦池蛛網(wǎng)膜粘連者，最大限度松解粘連，解除其對(duì)基底動(dòng)脈搏動(dòng)限制。結(jié)束后嚴(yán)密縫合硬腦膜。顱骨修補(bǔ)術(shù)均采用鈦板覆蓋式修補(bǔ)法，根據(jù)顱骨三維CT電腦塑型鈦板，周邊略大于骨窗5 mm，鈦釘固定后平整鈦板邊緣，并懸吊硬膜，消除死腔。術(shù)后常規(guī)繃帶加壓包扎創(chuàng)面。

1.3? 療效及預(yù)后評(píng)價(jià)

ETV術(shù)后療效評(píng)價(jià)采取加拿大多中心研究Drake提出的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①ETV失敗為隨訪期間腦積水不能良好控制而需進(jìn)一步行腦脊液分流術(shù)或因此而死亡者。②ETV成功為隨訪期間在不依賴分流裝置情況下伴有臨床癥狀改善者。預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)結(jié)果

該組15例均順利完成第三腦室底造瘺術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后并發(fā)顱骨修補(bǔ)切口愈合不良并皮下積液1例，經(jīng)穿刺抽液及換藥加壓包扎術(shù)區(qū)后痊愈。2例效果不佳，于術(shù)后兩周行腦室-腹腔引流術(shù)。

2.2? 隨訪

術(shù)后15例患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪6～20個(gè)月。平均13個(gè)月。意識(shí)水平及意識(shí)內(nèi)容改善10例，高顱內(nèi)壓癥狀改善7例，肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及小便失禁改善2例。2例術(shù)后腦積水及癥狀改善均不明顯，行影像學(xué)檢查見造瘺口存在，未見閉塞，遂行腦室-腹腔分流術(shù)，再次術(shù)后癥狀改善。該組所有病例術(shù)后1～4周均行頭顱CT檢查，腦室系統(tǒng)均有不同程度縮小，1例腦室系統(tǒng)未見明顯縮小但臨床癥狀及體征改善良好。隨訪期間，恢復(fù)良好6例，中殘7例，重殘2例，無(wú)死亡病例。

3? 討論

重型顱腦損傷患者早期行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，能有效緩解顱內(nèi)高壓，提高臨床救治率。但因外傷本身及手術(shù)造成的顱骨缺損、腦積水、腦膨出等并發(fā)癥逐漸增多。PTH是去骨瓣減壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于去骨瓣減壓術(shù)后3周～6個(gè)月。PTH形成后，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張并擠壓腦組織使其嵌頓在骨窗中，進(jìn)一步加重腦組織繼發(fā)性損傷。有學(xué)者提出，顱腦創(chuàng)傷致腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血加上手術(shù)操作引起的蛛網(wǎng)膜粘連和壞死的腦組織堵塞蛛網(wǎng)膜下隙，以及去骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，大氣壓直接作用于骨窗處腦皮層，壓迫皮層回流靜脈，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收受阻，導(dǎo)致腦脊液回流及吸收障礙而繼發(fā)腦積水[6]。

目前，同期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)是臨床上常用的治療外傷性腦積水合并顱骨缺損的方法之一，但因腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)均為異物植入性手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)、顱內(nèi)感染、分流管堵塞、硬膜下積液等并發(fā)癥較多。且因顱骨缺損，腰椎穿刺術(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)壓，故術(shù)前多不能選擇合適的分流管類型，容易導(dǎo)致分流過(guò)度或分流不足的情況，且選擇可調(diào)壓式分流管價(jià)格昂貴，短期內(nèi)調(diào)試不佳，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

ETV治療腦積水簡(jiǎn)便、成熟、創(chuàng)傷小，體內(nèi)無(wú)需置入異物，腦脊液流體力學(xué)比VPS更符合生理要求，且并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，在治療腦積水方面的療效越來(lái)越得到肯定。目前神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水已從過(guò)去單純的梗阻性腦積水?dāng)U大到交通性腦積水、正常壓力性腦積水、腦室感染后腦積水、復(fù)雜性腦積水及蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的遲發(fā)型腦積水。研究表明其成功率為70%～80%[7]。該組病例15例中，術(shù)后有13例腦積水影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均有不同程度的改善，根據(jù)Drake提出的ETV成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均不需再行分流術(shù)，該組病例對(duì)比常規(guī)ETV手術(shù)成功率稍高，分析原因可能為早期行顱骨修補(bǔ)可建立正常顱腦的解剖結(jié)構(gòu)，盡快恢復(fù)患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流，改善腦組織血流儲(chǔ)備，增加腦組織的順應(yīng)性，使腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)更加正常化，對(duì)ETV治療腦積水及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)起到協(xié)同作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨缺損合并腦積水可先行顱骨成形術(shù)，通過(guò)定期隨訪，部分患者由于顱內(nèi)環(huán)境恢復(fù)，腦積水會(huì)自行緩解[8] 。13例中有1例腦室系統(tǒng)未見減小但臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，和潘寶根[9] 等提出的腦室體積的縮小并不能作為ETV術(shù)后評(píng)判是否有效的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的意見相一致的。

廣義的梗阻概念、腦室系統(tǒng)之外近端腦池梗阻及腦組織順應(yīng)性下降等[10]學(xué)說(shuō)越來(lái)越被臨床工作者所推崇。解除liliquist膜部梗阻以改善基底動(dòng)脈的搏動(dòng)，使腦脊液在造瘺口順暢流通可能是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11-12]。ETV通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡下的操作，重新構(gòu)建神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)通路，使順應(yīng)性下降的側(cè)腦室、第三腦室與蛛網(wǎng)膜下腔、腦池系統(tǒng)直接相通，將腦脊液旁路引流，打通基底池、環(huán)池系統(tǒng)，通過(guò)基底動(dòng)脈及其穿支毛細(xì)血管的搏動(dòng)帶動(dòng)腦脊液的流動(dòng)，并促進(jìn)腦脊液的吸收，改善腦積水的癥狀。此外，聯(lián)合一側(cè)腦室或雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜燒灼，通過(guò)重新建立腦室與脈絡(luò)叢搏動(dòng)壓力的生理平衡，可延緩甚至避免發(fā)生分流依賴性腦積水，且脈絡(luò)叢燒灼程度對(duì)提高療效具有一定意義[13]。該組病例中我們術(shù)中造瘺口常規(guī)選在顱骨缺損側(cè)，因?yàn)橥鈧髶p傷較重多為去骨瓣側(cè)，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血以及損傷的腦組織等因素易造成蛛網(wǎng)膜粘連和腦脊液循環(huán)通路阻塞，同側(cè)手術(shù)更容易將腦脊液中血細(xì)胞碎片、蛋白質(zhì)等大分子以及無(wú)菌性炎癥產(chǎn)物沖洗干凈，同時(shí)可以打開粘連的蛛網(wǎng)膜特別是基底池附近，必要時(shí)還可以燒灼同側(cè)的脈絡(luò)膜。該組病例中有2例術(shù)后恢復(fù)不理想，這2例病例的頭顱CT及MRI共同點(diǎn)為腦挫裂傷重，且合并有大腦中動(dòng)脈供血區(qū)創(chuàng)傷性腦梗死。結(jié)合腰椎穿刺及腦脊液電影等臨床資料，考慮顱內(nèi)順應(yīng)性極差。雖然行ETV手術(shù)短期內(nèi)使腦室內(nèi)腦脊液流出增加，腦脊液搏動(dòng)壓下降，但因腦組織內(nèi)受壓血管及毛細(xì)血管不能擴(kuò)張，順應(yīng)性難以恢復(fù)。所以并不是所有PTH的患者都適合行ETV，若顱內(nèi)順應(yīng)性已喪失或極差，則提示行ETV手術(shù)可能效果不佳，因此，在臨床工作中，術(shù)前有效的綜合性評(píng)估顱內(nèi)順應(yīng)性情況至關(guān)重要，是今后研究的方向。

綜上，早期第三腦室底造瘺術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損患者，療效可靠，更符合腦脊液循環(huán)生理，縮短住院及手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥相對(duì)較少，是一種切實(shí)可行的治療手段。其手術(shù)適應(yīng)證及病例的選擇仍需進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 徐春林，馮石萍， 羅杰， 等.顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P 分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（20）：7-9.

[2]? 中華神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組，中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（8）：840-843.

[3]? 隋宇玲.早期腦室分流及顱骨修補(bǔ)治療顱腦外傷術(shù)后腦積水的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（3）：36-37.

[4]? 匡柏成，錢晟，劉宗霖，等.同期腰大池-腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨成形術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后交通性腦積水[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜，2018，23（9）：615-617.

[5]? 劉華，漆松濤，彭玉平，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（4）：387-389.

[6]? 王國(guó)權(quán)，李曉玲，齊云鵬.早期腦室-腹腔分流術(shù)同期采用顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦外傷伴腦積水治療效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（23）：35-36.

[7]? 楊恒，劉窗溪.腦室腹腔分流術(shù)后腦積水患者再次行神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018， 24（12）：61-66.

[8]? 張建斌，黃齊兵，紀(jì)延偉，等.去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療策略及手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（10）：1029-1033.

[9]? 潘寶根，董策，楚寶，等.神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)叢燒灼術(shù)治療腦積水的療效分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2018.23（12）：543-546.

[10]? 吳震，卜雄建.神經(jīng)內(nèi)鏡治療成人正壓性腦積水的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床研究，2017.30（10）：1359-1361.

[11]? 趙禮彬，曾琴.腦室-腹腔分流術(shù)治療重型腦外傷術(shù)后腦積水療效及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016， 19（4）：35-36.

[12]? 董策，潘寶根，明星，等.神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（2）：180-183.

[13]? Ragheb，John Bhatia，Sanjiv Chamiraju，et al.Endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization with a rigid neuroendoscope in infants with hydrocephalus [J].Jour nal of neurosurgery Pediatrics，2016，17（2）：163-173.

（收稿日期：2019-03-13）