馬靈亞 周芙蓉 王意蘭

[摘要] 目的 探討計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者康復(fù)的有效性。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例社區(qū)精神分裂癥患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，對(duì)照組予以抗精神病藥物治療和常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以3個(gè)月的計(jì)算機(jī)作業(yè)療法及社會(huì)技能訓(xùn)練。分別于干預(yù)前、干預(yù)后1、6、12個(gè)月末采用陰性癥狀量表（SANS）、社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）和服藥依從性對(duì)兩組患進(jìn)行訓(xùn)練效果評(píng)定。 結(jié)果 訓(xùn)練后干預(yù)組患者 SANS、SDSS量表總分和服藥依從性與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練能明顯改善社區(qū)精神分裂癥患者的陰性癥狀和社會(huì)功能缺陷，提高服藥依從性，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用，可在社區(qū)康復(fù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 計(jì)算機(jī)作業(yè)療法;社會(huì)技能訓(xùn)練;精神分裂癥;康復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）18-0090-03

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of computer assignment therapy combined with social skills training on rehabilitation of schizophrenia patients in community. Methods 110 patients with schizophrenia in community were divided into intervention group and control group by random number table method. Antipsychotic drugs and routine community mental health services were given to the control group. The intervention group was supplemented with 3 months of computer assignment therapy and social skills training. The training effect of the two groups was evaluated by the negative symptom scale（SANS）， the social disability screening scale（SDSS） and the medication compliance before the intervention， and 1， 6 and 12 months after the intervention. Results The scores of SANS and SDSS scores and medication compliance in the intervention group were significantly different from those in the control group（P<0.05）. Conclusion Computer assignment therapy combined with social skills training can significantly improve the negative symptoms and social function defects of community schizophrenia patients， improve medication compliance， and have a positive effect on promoting rehabilitation of patients， thus can be promoted and applied in community rehabilitation.

[Key words] Computer assignment therapy; Social skills training; Schizophrenia; Rehabilitation

精神分裂癥是一種高發(fā)病率及高致殘率的重性精神疾病，名列全球20大殘疾原因之首[1]。社區(qū)精神分裂癥患者雖然通過(guò)長(zhǎng)期服用抗精神病藥物控制陽(yáng)性癥狀，但殘留的陰性癥狀和精神衰退導(dǎo)致的退縮行為直接影響到心理社會(huì)的康復(fù)[2]。計(jì)算機(jī)作業(yè)療法是應(yīng)用電腦工具，訓(xùn)練患者動(dòng)手、動(dòng)腦、保持注意力集中的一項(xiàng)作業(yè)治療，可促進(jìn)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)[3]。然而，國(guó)內(nèi)實(shí)施的計(jì)算機(jī)作業(yè)療法多采用長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前進(jìn)行操作訓(xùn)練的模式，大多數(shù)患者因長(zhǎng)期患病，常年住在封閉式病房，與社會(huì)脫節(jié)，以及藥物副作用等導(dǎo)致治療依從性較差，影響訓(xùn)練效果[4]。且目前“計(jì)算機(jī)作業(yè)療法訓(xùn)練”多針對(duì)住院患者，較少有針對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的研究。本研究采用計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在紹興市區(qū)街道衛(wèi)生服務(wù)中心明確診斷且建卡建冊(cè)的精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程≥5年，病情穩(wěn)定，自知力可，生活自理，藥物不變;③年齡60歲以下，具有初中以上文化;④至少有一名家屬與患者同住，為患者提供生活和治療照顧，能提供全面可靠的信息;⑤簽署知情同意書(shū)（患者與家屬共同簽署）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重性精神疾病;②伴有嚴(yán)重心腦血管器質(zhì)性疾病及精神發(fā)育遲滯;③耳聾、色盲、色弱、口啞等。將符合標(biāo)準(zhǔn)的110例研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，各55例，在研究過(guò)程中因疾病復(fù)發(fā)住院、中途退出、外出打工等原因退出訓(xùn)練8例，最終完成102例（完成率為92.72%）。其中干預(yù)組53例，男33例，女20例，平均年齡（34.42±6.36）歲，平均受教育年限（10.41±2.81）年，平均病程（6.57±2.24）年;對(duì)照組49例，男30例，女19例，平均年齡（35.11±6.43）歲，平均受教育年限（10.38±2.81）年，平均病程（6.61±2.16）年。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程及基線(xiàn)陰性癥狀量表和社會(huì)功能缺陷篩選量表評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者繼續(xù)維持原有藥物治療及常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施計(jì)算機(jī)作業(yè)療法及社會(huì)技能訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后隨訪(fǎng)1年，訪(fǎng)視點(diǎn)為入組時(shí)、訓(xùn)練后1個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末。

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)? 由精神科訪(fǎng)視護(hù)士、精神科醫(yī)生、康復(fù)治療師、社區(qū)精防醫(yī)生組成康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，確定培訓(xùn)目標(biāo)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者負(fù)責(zé)資料收集，并由項(xiàng)目小組進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2 計(jì)算機(jī)作業(yè)療法? 傳統(tǒng)的“計(jì)算機(jī)作業(yè)療法”訓(xùn)練選自周芙蓉等[3]報(bào)道的“計(jì)算機(jī)作業(yè)療法訓(xùn)練”模式，采用先由專(zhuān)職康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行集中培訓(xùn)，患者熟悉操作規(guī)程后，到日間康復(fù)醫(yī)療站進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練治療，每次90 min，每周5 d，3個(gè)月為一療程。訓(xùn)練內(nèi)容：①電腦游戲：包含找不同、拼圖、記憶力大考驗(yàn)、俄羅斯方塊、成語(yǔ)接龍等訓(xùn)練患者注意力的游戲。②電腦辦公：如word文檔的編輯、excel的使用，簡(jiǎn)易PPT的制作、繪圖工具的操作、網(wǎng)絡(luò)信息的搜索等訓(xùn)練患者的職業(yè)辦公技能。③網(wǎng)絡(luò)社交：主要培訓(xùn)患者微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)社交工具的使用，包括如何注冊(cè)、如何接收和發(fā)送信息，如何保護(hù)賬號(hào)安全及識(shí)別常見(jiàn)的網(wǎng)絡(luò)詐騙等。

1.2.3 社會(huì)技能訓(xùn)練? 社會(huì)技能訓(xùn)練是美國(guó)近20多年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的主要用于慢性精神病的康復(fù)手段，由訓(xùn)練者指導(dǎo)患者在假定情景中進(jìn)行角色扮演，再由訓(xùn)練者給予反饋，并指導(dǎo)患者改進(jìn)，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化，使患者掌握這項(xiàng)技能[5]。該療法可幫助患者將網(wǎng)上學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)中，提高趣味性、針對(duì)性和有效性，減少患者參加培訓(xùn)時(shí)不耐煩的負(fù)面情緒，改善懶散、自卑等癥狀，增加患者配合度，提高其治療依從性。采用小組訓(xùn)練的方式，每組8～10例患者，每次訓(xùn)練時(shí)間為50～60 min，每周訓(xùn)練1次，共12次。由一名從事社會(huì)技能訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括藥物管理及癥狀處置技能、社會(huì)適應(yīng)和壓力應(yīng)對(duì)技能、基本社交技能、日常生活技能及工作中的技能。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

由臨床精神科醫(yī)師和具有國(guó)家心理咨詢(xún)證書(shū)的護(hù)理人員擔(dān)任評(píng)定員，對(duì)患者的各訪(fǎng)視點(diǎn)進(jìn)行面對(duì)面的量表評(píng)定，并對(duì)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行分析。①陰性癥狀量表（SANS）[6]，評(píng)定患者病情的嚴(yán)重度，共24條目，每條目采取6級(jí)（0～5分）評(píng)分，分值越高，病情越重。②社會(huì)功能缺陷程度篩選量表（SDSS）[6]，共10個(gè)條目，評(píng)定患者社會(huì)功能缺陷的嚴(yán)重程度，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，得分越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。③服藥依從性：分為完全依從（規(guī)律服藥：患者自愿按時(shí)、按量服藥）、部分依從（間斷服藥：患者在監(jiān)督下能按時(shí)、按量服藥）、不依從（停藥：患者不愿服藥或拒絕服藥）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后SANS、SDSS評(píng)分比較

訓(xùn)練后1個(gè)月末，干預(yù)組SANS評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），訓(xùn)練后6、12個(gè)月末，SANS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），訓(xùn)練1、6、12個(gè)月末，干預(yù)組SDSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者服藥依從性比較

訓(xùn)練后1、6個(gè)月末，干預(yù)組患者的服藥依從性高于對(duì)照組，差異不顯著（P>0.05），訓(xùn)練后12個(gè)月末，干預(yù)組患者的服藥依從性與對(duì)照組比較，差異顯著（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

精神分裂癥是一種高致殘率的慢性遷延性疾病，患者除急性期住院治療外，大部分時(shí)間仍生活在社區(qū)中。調(diào)查顯示，社區(qū)中的精神分裂癥患者大多存在精神殘疾的癥狀，尤其是精神分裂癥陰性癥狀的患者更為嚴(yán)重，社會(huì)功能缺損，服藥依從性差，對(duì)患者的生活質(zhì)量及家庭均造成了嚴(yán)重的影響[8]。為改善患者癥狀，促進(jìn)康復(fù)，除確?；颊邎?jiān)持合理用藥外，實(shí)施院外康復(fù)技能訓(xùn)練是改善患者社會(huì)功能的重要措施。本研究通過(guò)開(kāi)展一系列的計(jì)算機(jī)作業(yè)操作，同時(shí)融入社會(huì)技能訓(xùn)練，提高患者動(dòng)手動(dòng)腦、處理沖突和決斷的能力，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)操作和現(xiàn)實(shí)互動(dòng)兩種訓(xùn)練措施，為患者搭建模擬現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活中的社交、工作和學(xué)習(xí)平臺(tái)，使訓(xùn)練內(nèi)容更具有實(shí)用性、技巧性、針對(duì)性，從而達(dá)到改善患者情感、思維和社交能力的目的，延緩精神衰退。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月末，干預(yù)組患者的SANS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。這說(shuō)明計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練改善精神分裂癥患者陰性癥狀的效果確切。這與周芙蓉[3]、周昭君等[9]的研究結(jié)果一致。

有研究報(bào)道，消極應(yīng)對(duì)和家庭支持是影響精神分裂癥患者社會(huì)功能水平的主要因素[10]。由于社會(huì)的偏見(jiàn)，精神分裂癥患者和家屬常具有較嚴(yán)重的病恥感，為應(yīng)對(duì)外界的歧視而保護(hù)患者不被受到任何傷害，所采取不正確的應(yīng)對(duì)方式是最大限度的隱瞞病情和回避社交，造成社會(huì)適應(yīng)能力下降，影響疾病康復(fù)[11-13]。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)具有隱蔽、省時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)[14]，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)干預(yù)可以提高患者社會(huì)支持和增強(qiáng)自我效能感，減輕疾病癥狀及病恥感[15]。有關(guān)學(xué)者也報(bào)道了為社區(qū)精神障礙患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，如：家庭干預(yù)、技能訓(xùn)練和職業(yè)康復(fù)等均能有效改善患者的社會(huì)功能[2，16-17]。本研究通過(guò)計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練，幫助患者學(xué)會(huì)使用微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)社交工具，了解基本的社交禮儀和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方法和技巧，提高他們對(duì)周?chē)?、事、物接觸的興趣，結(jié)識(shí)相同經(jīng)歷的朋友，通過(guò)病友間相互鼓勵(lì)、安慰、幫助，帶給患者心理和情感上的支持，促使患者以積極的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病，重建自信心，提高患者正常的生活和社交能力，防止社會(huì)功能下降。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月末，干預(yù)組患者的SDSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。證明計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練可有效改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能，這與任雪英等[18]報(bào)道的“互聯(lián)網(wǎng)”+系統(tǒng)性家庭護(hù)理促進(jìn)院外精神分裂癥患者社會(huì)功能康復(fù)的研究結(jié)果類(lèi)似。

規(guī)范的抗精神病藥物治療能有效改善精神分裂癥患者的癥狀，是目前治療精神分裂癥最主要的方法[19]。服藥依從性是治療的關(guān)鍵因素[20]，國(guó)內(nèi)外研究表明，使用抗精神病藥維持治療可有效降低復(fù)發(fā)率，如不服藥者在4～6個(gè)月復(fù)發(fā)率達(dá)40%～60%，間斷服藥者復(fù)發(fā)率為15%，堅(jiān)持服藥者僅為5%復(fù)發(fā)[21]。本研究實(shí)施計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社交技能訓(xùn)練，幫助患者和家屬熟練使用網(wǎng)絡(luò)工具接收醫(yī)院發(fā)布的精神疾病防治信息，同時(shí)結(jié)合藥物管理技能訓(xùn)練，通過(guò)全方位、多層次、系統(tǒng)化的健康教育與藥物管理技能訓(xùn)練，有效提高了患者和家屬對(duì)精神分裂癥的認(rèn)知度，對(duì)不堅(jiān)持服藥所致的嚴(yán)重后果有了深刻的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步激發(fā)了家庭的康復(fù)潛能，提高了患者的服藥依從性。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12個(gè)月末，干預(yù)組患者的服藥依從性高于對(duì)照組（P<0.01）。

綜上所述，在堅(jiān)持抗精神病藥物治療的基礎(chǔ)上，開(kāi)展計(jì)算機(jī)作業(yè)療法聯(lián)合社會(huì)技能訓(xùn)練，可有效改善社區(qū)精神分裂癥患者癥狀和社會(huì)功能，提高其服藥依從性，可為社區(qū)對(duì)精神疾病患者進(jìn)行院外康復(fù)訓(xùn)練提供借鑒，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-29）