楊華娣 陸申奕 徐塏 華駿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌?。╝ednomyosis，AM）。AM屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，目前病因不明，為婦科常見病、多發(fā)病、疑難病，主要引起痛經(jīng)、月經(jīng)異常包括月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血、不孕、子宮增大等癥狀及體征[1]。張萍青教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床40余年，對(duì)AM的病因病機(jī)及遣方用藥有著獨(dú)特見解，臨床上屢獲良效[2-3]。筆者有幸跟隨張教授近10年，現(xiàn)采用軟件對(duì)張萍青教授治療子宮腺肌病的用藥情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘及分析，探討其治療本病的經(jīng)驗(yàn)與特點(diǎn)，以期為AM的治療探索新思路。

1 資料和方法

1.1 資料收集 納入2011年1月1日至2016年1月1日張萍青教授門診診治的AM患者，收集的資料包括患者姓名、年齡、性別、門診號(hào)碼、就診時(shí)間、西醫(yī)診斷、處方藥物、用藥劑量、聯(lián)系方式。共收集到113例640份醫(yī)案，均來自浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診系統(tǒng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AM臨床診斷，并以AM為第一診斷[4]；（2）首診即采用中藥湯劑或顆粒劑進(jìn)行治療者的首診處方；（3）處方藥物、藥量記載完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心、肝、腎等內(nèi)科疾病者；（2）處方藥物、藥量記載不完整；（3）合并其他婦科疾?。喝缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。

1.4 數(shù)據(jù)處理和分析

1.4.1 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)規(guī)范化 醫(yī)案處方中出現(xiàn)的藥物名稱及性味參考2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》進(jìn)行規(guī)范化，進(jìn)行藥物分類并合并同類藥物，如山棱與三棱，川斷與川續(xù)斷，首烏藤與夜交藤，潼蒺藜與沙苑子，肉蓯蓉與蓯蓉，龜板與龜甲，淫羊藿與仙靈脾，大血藤與紅藤，地鱉蟲與土鱉蟲，重樓與蚤休、七葉一枝花，羊乳參與山海螺等類合并。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫建立 建立臨床方劑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，其中包括處方編號(hào)、就診時(shí)間、姓名、性別、年齡、處方藥物6個(gè)列變量，共獲有效數(shù)據(jù)11 707條。將藥物頻數(shù)≥2的155種中藥建立2個(gè)子數(shù)據(jù)庫，即藥性數(shù)據(jù)庫和藥味數(shù)據(jù)庫。另建1個(gè)聚類分析數(shù)據(jù)庫，將頻數(shù)≥100的36種中藥定義為列變量，用各自代碼表示，640份處方作為樣本，若該處方中出現(xiàn)該中藥則錄入“1”，若無則錄入“0”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別對(duì)藥物頻數(shù)、藥物性味、歸經(jīng)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)頻數(shù)≥100次的36種藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)頻率分析 共用藥196種，累計(jì)用藥頻數(shù)11 630次。其中藥物頻數(shù)最多者為丹參，共461次，頻率1為3.97%（頻率1=單味藥用藥頻數(shù)/總體用藥頻數(shù)×100%），頻率2為74.52%（頻率2=單味藥用藥頻數(shù)/醫(yī)案數(shù)×100%），次數(shù)最少者為白鮮皮等40種，僅用1次，頻率1和頻率2分別為0.01%、0.2%。頻率最高的20種藥物見表1。

2.2 藥物藥味藥性及歸經(jīng)分析 對(duì)藥物頻數(shù)≥2的155種中藥進(jìn)行藥性和藥味的頻數(shù)分析，共獲藥性有效數(shù)據(jù)155個(gè)，其中藥性頻數(shù)最多的為溫性藥物，共42次，藥性頻率為27.09%。共獲藥味有效數(shù)據(jù)251個(gè)，其中藥味頻數(shù)最多的為甘味藥物，共70次，藥味頻率27.88%，藥味主要以甘、苦、辛3種為主。見表2。歸經(jīng)以肝、心、脾、肺、腎經(jīng)為主。見表3。

2.3 核心藥物的聚類分析 將使用頻數(shù)≥100次，總使用頻率達(dá)74.72%以上的36種中藥進(jìn)行聚類分析，通過系統(tǒng)聚類分析方法，得到關(guān)系密切的聚類組。見圖1。根據(jù)聚類分析結(jié)果，并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，將功效相同或相近的藥物聚為一類，共分為5類，第1類：仙茅、仙靈脾、蓯蓉、丹參、赤芍、鱉甲、皂角刺；第2類：忍冬藤、蒲公英、蛇舌草；第3類：當(dāng)歸、川芎、熟地、陽春砂、元胡、五靈脂；第4類：巴戟天、鹿角片、沙苑子、地鱉蟲、水蛭、降香、雞內(nèi)金、黃芪；第5類：菟絲子、枸杞子、女貞子、莪術(shù)、山棱、槲寄生、制首烏、龜板、蜂房、玫瑰花、貓爪草、花蕊石。

表2 藥性藥味頻數(shù)頻率分析

表3 藥物歸經(jīng)頻數(shù)頻率分析

2.4 核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Clementine 12.0軟件的Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，設(shè)置支持度≥50.00%，置信度≥80.00%。見表4。

3 討論

3.1 扶正為本，溫補(bǔ)先天 在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無AM的專項(xiàng)記載，散見于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等有關(guān)疾病的記述中[5]。張萍青教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是素體腎虛，腎陽虧虛，血運(yùn)受阻，瘀血內(nèi)阻，瘀久化熱，瘀熱交雜不能排出，周而復(fù)始蘊(yùn)結(jié)成瘀毒[2]，“瘀”和“毒”互為因果為標(biāo)，而腎虛為本。且因本病病程長(zhǎng)，遷延日久，甚至很多患者來診前已在其他醫(yī)療單位治療許久，或已用活血化瘀之劑治療不效，輾轉(zhuǎn)而來，疾病日久傷正，多數(shù)患者表現(xiàn)為正氣虧虛、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。根據(jù)藥性藥味分析可得，用藥最多的是甘味藥和溫性藥。甘味能補(bǔ)能緩，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛等功能。從用藥頻數(shù)來看，頻數(shù)最高的10味中藥如下：丹參、忍冬藤、赤芍、仙茅、蓯蓉、仙靈脾、蒲公英、陽春砂、鱉甲、熟地，以加減二仙湯為底方。

圖1 核心藥物的聚類分析

3.2 清化熱毒、祛瘀止痛 從張萍青教授處方用藥上看，AM病機(jī)以“虛”“熱”“瘀”為主。張教授認(rèn)為本病多因素體腎陽虛衰，經(jīng)期或產(chǎn)后、小產(chǎn)后調(diào)攝不甚，經(jīng)期不節(jié)房事，經(jīng)血逆流胞宮，或金屬刀刃直接損傷胞宮，而致臟腑失和，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任脈外而發(fā)生。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，瘀血內(nèi)阻，瘀血久留無出路必化熱，瘀熱交熾，蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)肌肉之間，隨月經(jīng)周期而發(fā)作。久病及腎，腎陽不足則沖任之脈通暢乏力，經(jīng)血更易聚結(jié)，如此循環(huán)，病難痊愈。熱與瘀互相膠著，停于胞宮為病，月事按月難下，久病沉疴，耗傷脾陽，故常用溫腎健脾、清熱解毒、化瘀止痛之法。

3.3 用藥集中，善用藥對(duì) 用藥頻數(shù)大于100次的中藥共36種，使用頻率占總使用頻率的74.72%，由此可以看出張萍青教授用藥相對(duì)集中，其他160種中藥常為其他兼癥的輔助用藥。根據(jù)聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以提煉出常用的藥對(duì)和藥組，針對(duì)“腎陽不足”的藥組：仙茅與仙靈脾、蓯蓉；針對(duì)“瘀血”的藥對(duì)：丹參與赤芍，地鱉蟲與水蛭；針對(duì)“熱毒”的藥組：皂角刺與鱉甲，忍冬藤與蒲公英、蛇舌草。

4 結(jié)語

綜上所述，張萍青教授論治AM，以腎虛為本，瘀毒互結(jié)為標(biāo)，以甘溫、辛溫、辛苦之品補(bǔ)腎虛、化瘀血、泄熱毒、理氣郁。治療上以扶正為本，溫補(bǔ)先天為主，輔以清化熱毒、祛瘀止痛，且用藥集中，善用藥對(duì)。本研究用數(shù)據(jù)挖掘方法取得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究未獲得的新知識(shí)、新信息，為深入挖掘和傳承張萍青教授治療AM的臨床治驗(yàn)提供了參考。