王 宏， 黃路遙， 楊翌翔

（1.上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院檢驗科，上海 2016152；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海201600）

近年來，子宮頸（以下簡稱宮頸）癌被列為女性第四位惡性腫瘤，是嚴(yán)重威脅女性健康的疾病之一[1]。2018年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌的發(fā)病率為15．3/10萬，居女性常見癌癥的第七位[2]。研究證實，宮頸癌發(fā)生的一個必要條件是存在高危型人乳頭瘤病毒 （human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染及多重感染[3]。HPV是微小無包膜的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前已檢測出200余種HPV基因亞型，其中約40余種可通過生殖道上行感染。HPV按其致病能力分為高危型及低危型， 高危型包括 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、73、82 型， 其可參與子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的演進(jìn)過程；而低危型包括 HPV 6、11、40、42、43、44、54、61、62 等亞 型，與外生殖器尖銳濕疣等良性病變相關(guān)。除宮頸病變外，研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染與其他癌癥如食管癌、口咽癌、肛門癌等之間存在相關(guān)性，且通常多發(fā)于女性[4]，據(jù)估計，有不到10%的婦女終身存在HPV的持續(xù)感染[5]。此外，許多報道證實，HPV亞型的分布存在地域差異。王蕾等[6]統(tǒng)計了邯鄲地區(qū)的HPV感染分布情況，發(fā)現(xiàn)以HPV16、HPV52、HPV51型為常見；而楊陽等[7]統(tǒng)計了福州地區(qū)的HPV感染分布情況，結(jié)果則顯示以HPV52、HPV58、HPV53型為常見。了解不同地區(qū)的HPV感染及亞型分布情況，并對女性定期進(jìn)行HPV篩查及亞型檢測顯得尤為重要。

本研究基于上海市松江區(qū)區(qū)域性臨床檢驗中心（即松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗科）所覆蓋的松江區(qū)5家二級醫(yī)院與15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對就診于以上各單位婦科門診的患者進(jìn)行了HPV亞型檢測。本研究使用了基因芯片法對HPV亞型進(jìn)行檢測，基因芯片法具有微型化、自動化、高度并行性和多樣化的優(yōu)點，可同時區(qū)分同一標(biāo)本中的多種基因型[8]。由于高危HPV基因分型在宮頸癌篩查中的靈敏度顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)漏診的宮頸組織病變患者，從而降低癌前病變及宮頸癌的發(fā)生率和死亡率[9]。因此，本研究通過對HPV亞型的檢測以了解本地區(qū)HPV的感染情況與亞型分布，為預(yù)防HPV的感染提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2017年12月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院、松江區(qū)婦幼保健院、樂都醫(yī)院、泗涇醫(yī)院、九亭醫(yī)院5家二級醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科門診初次就診的患者（已婚或有性生活史），共計 52 973例，中位年齡為 34歲（15～87歲），所有患者均自愿接受對其宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行HPV基因型檢測。

二、方法

1．樣本采集及基因檢測方法：患者由臨床醫(yī)師采用一次性無菌陰道窺器暴露宮頸，無菌棉拭子擦去宮頸表面分泌物，然后用專用采樣刷在宮頸鱗柱交界處稍用力按順時針轉(zhuǎn)動3圈，獲取宮頸口及宮頸管的脫落細(xì)胞，放入專用收集器，作好標(biāo)記，在4℃下保存，并送至檢驗室對其HPV基因型進(jìn)行檢測?；颊邫z查前3 d內(nèi)未做婦科檢查，未接受陰道給藥，也無性生活。應(yīng)用深圳港龍生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HPV分型檢測試劑盒（基因芯片法）同時對26種HPV亞型進(jìn)行檢測。其中包括高危亞型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、67、68、73， 低危亞型 HPV6、11、40、42、43、44、54、55、57。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，使用HPV-GenoCam-9600閱讀系統(tǒng)判讀結(jié)果 （深圳港龍生物技術(shù)有限公司）。

2．統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HPV不同亞型檢出情況

本研究納入標(biāo)本中，HPV26種亞型全部有檢出，共計檢出HPV 16 637株，其中檢出高危型HPV 13 079 株，占 78．61%；檢出低危型 HPV 3 558 株，占21．39%。檢出構(gòu)成比較高的HPV亞型依次為 16型（3．60% ）、58 型 （9．83% ）、52 型 （9．11% ）、51 型（5．70%）、68 型（5．25%），均為高危亞型；低危 HPV亞型中，檢出構(gòu)成比較高的亞型依次為54型（5．16%）、6 型（3．13%）、55 型（3．09%）、40 型（2．85%）、43型（2．54%）；高危 HPV 亞型中，構(gòu)成比最低的是73型(0．57%)，檢出95例；低危亞型中構(gòu)成比最低的為 57 型（0．04%），僅檢出 6 例（見表 1）。

二、HPV單一感染與多重感染情況

檢出HPV陽性的病例數(shù)共計12 139例，包括單一亞型感染和多重亞型感染，總感染率為22．92%（12 139/52 973）。陽性病例中單純高危亞型感染率最高（8 891/52 973，16．78%），單純低危亞型感染率次之（1 878/52 973，3．55%），高、低?；旌细腥韭首畹?1 370/52 973，2．59%)。單一亞型感染患者有 8 933例，感染率為 16．86%，構(gòu)成比為 73．50%；多重亞型感染（注多重亞型感染重復(fù)計數(shù)）3 206例，其中以二重感染為主，共計2 310例，感染率為4．37%，構(gòu)成比為 19．03%；最多可見九重感染，僅1例，分別感染了 11型、31型、33型、51型、52型、54型、56型、58型和73型。單一亞型感染中以高危型感染為主（7 189/8 933，80．48%），二重感染中以單純高危亞型感染為主 （1 333/2 310，57．71%），三重及以上感染中則以高、低危亞型混合感染為主，感染率為 54．85%～100%（見表 2）。

表1 HPV不同亞型檢出情況

表2 高危、低?；蛐透腥静±诙嘀馗腥局械姆植记闆r[n（%）]

單一亞型感染中最常見的5種HPV亞型分別為 16 型（1 447/8 933，16．53%）、58 型（944/8 933，10．57%）、52 型（902/8 933，10．10%）、51 型（491/8 933，5．50%）、68 型（479/8 933，5．36%）；多重感染中最常見的5種HPV亞型為16型 （816/3 206，24．45%）、58 型（619/3 206，19．31%）、52 型（614/3 206，19．15%）、51 型 （457/3 206，14．25%）、39 型(400/3 206，12．48%)（見表 3）。

其中，在二重感染所出現(xiàn)的274種組合中最常見的亞型組合分別為，16型和58型 （78/2 310，3．38%）、52 型和 58 型 （41/2 310，1．77%）、16 型和52 型（40/2 310，1．73%）、52 型和 54 型（37/2 310，1．60%）、16 型和 51 型（36/2 310，1．56%），除 52 型和54型的組合為高、低危亞型的混合感染外，其他4種組合均為單純高危亞型感染。在三重感染所出現(xiàn)的481種組合中，16型、18型和58型的組合出現(xiàn)最多（7/629，1．11%）。

三、HPV感染的年齡分布

不同年齡組的HPV感染情況如下。≥61歲組的 HPV 感染率最高（415/1 225，33．88%），其次為≤20 歲組（479/1 505，31．83%）、51～60 歲組（1 170/3 855，30．35%）（見圖 1）。不同年齡組間的總感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=423．277，P＜0．05）。

圖1 不同年齡段HPV的感染率

對不同年齡組中多重感染進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，各年齡組中，均以單一亞型感染、二重感染最多見（見表4）。 單一、二重、三重、四重、五重、六重、七重、八重感染在不同年齡組中的感染率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；而九重（P=0．073）感染在不同年齡組中的感染率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)各年齡段均以HPV 16型感染率最高，且感染率前3位亞型的均為16型、58型和52型。在不同年齡組間的57型感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．728），其余 HPV 亞型的感染率在不同年齡組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表3 HPV不同亞型在多重感染中的分布情況（n）

表4 HPV各基因型在不同年齡組中的分布情況[n（%）]

討 論

一、HPV的感染率及型別分別存在地域性及人群特異性

HPV的感染率存在地域性及人群特異性，在健康女性人群中，HPV感染率一般為13．5%，而在婦科門診患者中，HPV感染率普遍高于健康人群，一般均在20%以上[10]。本研究結(jié)果顯示，上海市松江地區(qū)52 973例婦科門診患者中的HPV總感染率為22．92%，與流行病學(xué)數(shù)據(jù)基本相符，但與國內(nèi)其他地區(qū)間存在一定差異，如湖州[11]、西安[12]、金華[13]地區(qū)的 HPV 感 染 率分 別 為 26．83%、30．45%、36．89%。這種差異可能與方法學(xué)、試劑盒所覆蓋的檢測類型、人口構(gòu)成比、不同地區(qū)生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況、健康意識等方面有關(guān)。女性HPV感染患者以單一亞型感染為主，其病例數(shù)約為多重感染（二重及以上）病例數(shù)的3倍，而多重感染病例中約七成為二重感染，其他多重感染隨著重數(shù)增加病例減少，本研究中僅有1例患者為九重感染。

二、高危HPV檢出構(gòu)成比高

2010年WHO公布的與宮頸癌密切相關(guān)的14種高危HPV亞型分別為16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、66型、68型，感染高危亞型的患者病情發(fā)展快，在2年內(nèi)即可進(jìn)展為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變[14]。據(jù)統(tǒng)計，高危亞型HPV感染在宮頸癌、宮頸癌前病變中占比較大[15]，與兩者之間存在著緊密的關(guān)系，并以16型為主[16-17]。本研究結(jié)果顯示，松江區(qū)中心醫(yī)院在52 973例婦科患者中共檢出HPV 16 637株，其中以高危亞型為主。HPV不同亞型的感染率由高到低依次為16型、58型、52型、51型、68型，均為高危亞型；而HPV低危亞型則以54型、6型、55型、40型、43型最為常見。在二重感染中，2種型別均為高危亞型的單純高危亞型感染最為常見，占57．1%；三重及以上感染則以高、低危亞型混合感染為主。多重感染中最為常見的2個亞型為 16型、58型、52型、51型、39型。二重感染中最常見的亞型組合為16型和58型，三重感染中最常見的亞型組合為16型、18型和58型。最新在中國上市的宮頸癌疫苗希瑞適 （針對HPV 16型與18型的二價疫苗）已在多個國家批準(zhǔn)使用，其對未感染人群中由HPV 16型、18型引起的宮頸癌前病變的預(yù)防保護(hù)效力達(dá)到100%[18]。此外，仍有必要開發(fā)覆蓋更多亞型 （如HPV 58型、52型、51型、68型、39型等）的多價疫苗，以適應(yīng)本地區(qū)女性患者的感染情況。

三、不同年齡組間HPV感染率

本研究中不同年齡組間的HPV感染率存在差異，整體呈現(xiàn)兩頭高中間低的“U”型趨勢，感染率高峰為≥61歲組，這與其他文獻(xiàn)報道有所不同[19]，這可能與婦女絕經(jīng)后，免疫力降低，陰道環(huán)境對病毒抵抗能力減弱，原來潛伏的高危HPV病毒被激活或發(fā)生新近病毒感染有關(guān)。其次為≤20歲組，患者感染率較高可能與未能接受良好的性教育有關(guān)。此外，不同年齡組間的單一亞型感染及多重感染情況也有不同，大多組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（除九重感染外）。單一亞型感染和四重感染以51～60歲組的感染率最高，分別為21．87%、0．80%；三重感染以≥61歲組的感染率最高為3．43%。另外，不同年齡組間的HPV感染亞型分布也有不同，除57型以外，其余亞型的年齡組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。HPV 16型、31型、33型、35型、44型、52型、56型、58型最常見于≥61歲組，而66型最常見于21～30歲年齡組，54型、55型最常見于 51～60 歲組，6 型、11 型、18型、39型、40型、42型、43型、45型、51型、53型、59型、67型、68型、73型則最常見于≤20歲組。

總之，基于區(qū)域化醫(yī)療形勢的不斷推進(jìn)，本研究得以對松江全區(qū)各醫(yī)療單位婦科門診患者的HPV感染情況進(jìn)行相對全面地分析。但由于樣本均來自不同單位的婦科門診，不能直接反映松江區(qū)女性整體的感染情況。在后續(xù)研究中，希望能夠通過一般篩查的形式掌握更多確切的數(shù)據(jù)，為松江地區(qū)HPV的感染現(xiàn)狀提供更加可靠的理論依據(jù)。