張慧明 高建茹 陳茹 楊代華

1 天津康復(fù)療養(yǎng)中心普外科 （天津 300381）2 天津康復(fù)療養(yǎng)中心消化科 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲刀在痔切除術(shù)中應(yīng)用的效果。方法：選取2015年1月～2018年1月行痔切除的患者106例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組53例，行超聲刀痔切除術(shù)；對(duì)照組53例，行外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛緣創(chuàng)面水腫、術(shù)后出血率、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間的差異。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（15.75±3.92）min，住院時(shí)間（5.35±1.39）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.05±2.16）d均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)中出血量（2.23±0.97）mL、術(shù)后4h、8h、12h VAS評(píng)分（2.26±1.20）、（2.15±0.93）、（1.96±0.86）分均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率為4%顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用超聲刀行痔切除術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及組織水腫程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢，是安全而有效的手術(shù)方式。

痔是最常見的肛腸疾病，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔?；旌现碳婢叱鲅⒚摮?、肛門不適、潮濕不潔等內(nèi)痔及外痔的表現(xiàn)[1]?；旌现贪l(fā)生原因復(fù)雜，與不良排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣、久坐、久站、肛門感染等因素有關(guān)。若未及時(shí)治療，則影響患者的生活質(zhì)量[2]。痔的治療以非手術(shù)治療為主，但伴隨反復(fù)出血、疼痛、感染等癥狀的出現(xiàn)，保守治療效果往往不佳，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)，創(chuàng)傷大、組織水腫明顯、愈合時(shí)間長、并發(fā)癥多?；趹?yīng)用超聲刀治療混合痔的報(bào)道，開展超聲刀治療混合痔，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下[3]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月～2018年1月于本科室行手術(shù)治療的混合痔患者106例。隨機(jī)分為兩組：觀察組53例，男38例，女15例，年齡20～46歲，平均（33.85±7.70）歲，伴有便血者50例，內(nèi)痔Ⅲ期42例，Ⅳ期11例；對(duì)照組43例，男37例，女16例，年齡22～49歲，平均（33.79±7.82）歲，伴有便血者51例，內(nèi)痔Ⅲ期43例，Ⅳ期10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《痔臨床診治指南（2006版）》[4]，患者均經(jīng)過保守治療1個(gè)月，癥狀改善不明顯，術(shù)前患者均行乙狀結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物及其他出血性疾病。兩組患者性別、年齡、癥狀等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，觀察組患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

患者均選擇腰麻下行痔切除術(shù)。

觀察組行超聲刀痔切除術(shù)：指診未見明顯異常后擴(kuò)肛至三指，隨后用止血鉗提起痔核外痔部分組織，應(yīng)用超聲刀快速檔沿外痔基底處向內(nèi)延伸方向做“V型”切口，切斷外痔組織，邊推開括約肌邊切斷向上潛行分離，直至到齒狀線上內(nèi)痔基底處，切除痔核根部時(shí)應(yīng)用“防波堤”凝固技術(shù)，防止術(shù)后斷端繼發(fā)性出血[5]。創(chuàng)面應(yīng)用凡士林紗布覆蓋、紗布敷料包扎。注意：切開前需合理設(shè)計(jì)切口，錯(cuò)開鄰近痔核區(qū)，需切除多枚痔核時(shí)注意保留切口之間的皮橋及黏膜橋，范圍至少1cm。

對(duì)照組行外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)：指診未見明顯異常后擴(kuò)肛至三指，隨后用止血鉗提起痔核外痔部分組織，手術(shù)刀“V型”切開外痔基底處，電凝止血，應(yīng)用電刀剝離皮下曲張靜脈叢至齒狀線上內(nèi)痔基底處，鉗夾相應(yīng)內(nèi)痔基底部并行7#絲線“8”字縫扎，切除痔核殘端，嚴(yán)密止血，創(chuàng)面應(yīng)用凡士林紗布覆蓋、紗布敷料包扎。注意事項(xiàng)同前。

術(shù)后處理：囑患者24h內(nèi)盡量不排便，應(yīng)用抗生素3d，地奧司明片1.35g，午1片、晚1片；

手術(shù)24h后給予乳果糖30mL/d促進(jìn)排便，給予溫水坐浴，2次/d，直至手術(shù)創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面水腫情況、術(shù)后出血率、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間等指標(biāo)的差異。其中疼痛的評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，0分（無痛）～10分（劇痛）；術(shù)后肛緣水腫分級(jí)：Ⅰ度：肛門輕度水腫，活動(dòng)不受影響；Ⅱ度：肛門局部明顯水腫，影響日?；顒?dòng)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合良好。顯效：癥狀及體征明顯減輕，創(chuàng)口愈合較好。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。無效：癥狀及體征均無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s描述，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1.兩組一般資料對(duì)比(n=53)

2.2 兩組臨床治療效果對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中對(duì)照組存在5例因出血二次住院情況，兩次住院天數(shù)合并統(tǒng)計(jì)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后4h、8h、12h VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組臨床資料對(duì)比(n=53,±s)

表2.兩組臨床資料對(duì)比(n=53,±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 愈合時(shí)間(d) 出血量(mL) VAS4h VAS8h VAS12h觀察組 53 15.75±3.92 5.35±1.39 16.05±2.16 2.23±0.97 2.26±1.20 2.15±0.93 1.96±0.86對(duì)照組 53 26.85±4.15 9.70±2.52 24.20±2.14 19.50±3.09 5.73±1.43 5.56±1.28 4.87±1.27 t-8.702 -6.773 -11.970 -29.168 -16.435 -15.920 -13.947 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后療效對(duì)比

觀察組術(shù)后創(chuàng)面組織Ⅰ度水腫5例、Ⅱ度水腫0例，對(duì)照組創(chuàng)面組織Ⅰ度水腫32例、Ⅱ度水腫7例，觀察組術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，程度輕于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率為4%（2/53）明顯低于對(duì)照組的16%（9/53），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者療效判定均達(dá)到顯效及治愈，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3.兩組臨床資料對(duì)比(n=53)

2.4 隨訪

所有患者出院后隨訪半年，均無復(fù)發(fā)及術(shù)后肛門狹窄情況發(fā)生。

3.討論

靜脈曲張學(xué)說認(rèn)為痔的形成與靜脈擴(kuò)張迂曲相關(guān)[1]。從解剖學(xué)上講，直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，容易出現(xiàn)血液淤積和靜脈擴(kuò)張。對(duì)混合痔采用外剝內(nèi)扎手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)較為常用的術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)為方法妥當(dāng)，療效可靠，但應(yīng)用電刀操作，出血多、創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)肛緣水腫、狹窄等并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長愈合時(shí)間，且電刀止血后，焦痂脫落可導(dǎo)致再發(fā)出血[3]。

茆海兵等[3]研究發(fā)現(xiàn)，超聲刀混合痔切除術(shù)較外剝內(nèi)扎術(shù)在總有效率一致，且具有出血少，疼痛、水腫輕，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢。本研究結(jié)果：應(yīng)用超聲刀行痔切除術(shù)隨訪半年，患者有效率為100%，其中治愈者占77.36%，顯效者占22.64%；傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)總有效率為100%，其中治愈者占73.58%，顯效者占26.42%；二者一致，療效確切。

總結(jié)應(yīng)用超聲刀行痔切除手術(shù)的優(yōu)勢：①出血少、術(shù)野清晰：應(yīng)用超聲刀切割、閉合痔基底部組織，幾乎無出血，可保證清晰的術(shù)野；②組織水腫輕微：超聲刀的熱損傷僅累及1mm以內(nèi)的組織，組織炎癥反應(yīng)輕，幾乎不破壞血液、組織液回流途徑；③手術(shù)時(shí)間短：切割、止血、閉合一次夾閉即可完成，又免去結(jié)扎、縫扎痔核所用時(shí)間；④術(shù)后疼痛等不適感輕微：對(duì)手術(shù)創(chuàng)面刺激小、組織水腫輕微；⑤術(shù)后再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)?。撼暤吨苯娱]合靜脈，無電凝止血焦痂脫落所致出血風(fēng)險(xiǎn)；⑥手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間短：因熱損傷范圍小，創(chuàng)面修復(fù)過程明顯縮短。

綜上：經(jīng)保守治療癥狀不能緩解的混合痔患者，選擇應(yīng)用超聲刀行痔切除術(shù)，治療總有效率高，手術(shù)效率高，創(chuàng)面修復(fù)快，患者滿意率高。