史李飛 薛 勇 謝 力

結(jié)腸癌是目前常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其在我國(guó)的發(fā)病率持續(xù)上升，且患者的發(fā)病年齡越來越低。手術(shù)是目前結(jié)腸癌最重要，也是最常見的一種治療方法。在手術(shù)麻醉過程中，常需機(jī)械通氣，而呼吸機(jī)給患者提供恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)，可對(duì)患者的肺泡開放進(jìn)行有效維持，以避免肺泡塌陷引起的肺泡周期性的萎縮、復(fù)張[1]。肥胖患者的肺功能殘氣量減少，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、小氣道過早閉合致肺不張、術(shù)后肺部并發(fā)癥[2]。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹會(huì)引起患者膈肌頭向運(yùn)動(dòng)，使得氣道功能殘氣量降低、氣道阻力上升[3]，而機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者不同程度肺損傷，從而增加患者術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥[4]，因此采用何種方式判斷PEEP是否恰當(dāng)，對(duì)手術(shù)的成功非常重要。本文分析了實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)對(duì)PEEP通氣肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者呼吸、循環(huán)功能的影響，以為臨床肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者的麻醉選擇合理的通氣方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2017年12月收治的65例肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者，所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為結(jié)腸癌，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，第1秒用力呼氣量/用力肺活量≥70%，BMI>30 kg/m2，排除心肺功能異常者、采取腹腔鏡手術(shù)外其他手術(shù)者、合并慢性阻塞性肺疾病者、肺大泡、氣道慢性炎癥史、急慢性失代償性心臟病等。65例患者中男性35例，女性30例，年齡47～72歲，平均(52.8±3.1)歲，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)41例、Ⅲ級(jí)24例，平均BMI為(32.8±2.4)kg/m2。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

患者入室后，插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，常規(guī)檢測(cè)HR、ECG、SpO2、BP，采用局部麻醉方式，行橈動(dòng)脈穿刺，對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，連接Flotrac/Vigileo檢測(cè)儀，對(duì)心排量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)，患者插入氣管后，經(jīng)鼻將食管氣囊導(dǎo)管插入食管60 cm，通過三通連接呼吸機(jī)氣管壓力檢測(cè)接口及食管氣囊導(dǎo)管，關(guān)閉接口后，給食管氣囊注入氣體5 ml，之后回抽4 ml氣體，留1 ml于氣囊內(nèi)，打開氣囊導(dǎo)管與呼吸機(jī)的連接處，此時(shí)檢測(cè)壓力為胃內(nèi)壓，壓力的波形為恒定正壓波形，之后緩慢退出導(dǎo)管，進(jìn)入胸腔后見壓力波形變?yōu)殡S呼吸運(yùn)動(dòng)的正弦波，待肺復(fù)張后。

觀察組根據(jù)氣道壓力調(diào)節(jié)PEEP值?？绶螇?PL)根據(jù)氣道壓力變化進(jìn)行計(jì)算，PL=肺平臺(tái)壓-食管壓+5 cm H2O，呼氣末PL維持在0～25 cm H2O，PEEP通氣4 h后對(duì)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析；氣腹建立后，對(duì)照組采用手法肺腹脹，根據(jù)壓力控制參數(shù)為10 cm H2O。并通過最佳氧合法尋找肺開放壓，并維持PEEP，將Vt(根據(jù)校正體重進(jìn)行計(jì)算，校正體重為30%超標(biāo)體重+理想體重)設(shè)定為8 ml/kg，在3～5 s中，將平均氣道壓升高至30～40 cm H2O，持續(xù)15～30 s后，將其恢復(fù)至之前壓力水平。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組氣腹建立前(T0)、建立氣腹后10 min(T1)、氣腹后頭低足高位20 min(T2)、氣腹結(jié)束(T3)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括生理無效腔(VD/VT)=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2、DBP及SBP；(2)觀察2組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)，包括平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末屏氣壓(Ppause)、氣體流速(Flow)、PEEP、有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)、氣道阻力(Raw)，Raw=(Ppeak-Ppause)/Flow，Cst=VT/(Ppause-PEEP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組不同時(shí)間點(diǎn)的生理無效腔對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的SBP明顯低于對(duì)照組；T1、T2點(diǎn)時(shí)，觀察組的DBP明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的Ppeak明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[5]，肥胖患者手術(shù)時(shí)容易發(fā)生相關(guān)性肺損傷，主要是由于肥胖患者的腰圍超標(biāo)，導(dǎo)致臟器、腹部有大量脂肪堆積，腹壓增高時(shí)，容易升高腹腔間隔綜合征的發(fā)生率，發(fā)生肺損傷；肥胖會(huì)對(duì)患者的胸壁、膈肌造成損傷，從而使得患者的肺部呼吸受限；對(duì)于肥胖患者，其IL-6及TNF-α濃度會(huì)顯著升高，從而使得肺損傷加重[6]。而食管壓檢測(cè)可了解食管的運(yùn)動(dòng)功能，可以用于診斷胃食管反流性疾病，了解食管體部壓力、下食管括約肌壓力及上食管括約肌壓力的變化，可用于肥胖患者麻醉中通氣的進(jìn)行，會(huì)提高患者的針對(duì)性及療效[7]。

表2 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：#為與T0對(duì)比，P<0.05；*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：#為與T0對(duì)比，P<0.05；*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

本研究結(jié)果表明，T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，2組不同時(shí)間點(diǎn)的生理無效腔對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的SBP明顯低于對(duì)照組；T1、T2點(diǎn)時(shí)，觀察組的DBP明顯低于對(duì)照組；T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組的Ppeak明顯低于對(duì)照組，表明實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)較PEEP 10 cm H2O穩(wěn)定，對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)影響較小，主要是由于實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)可對(duì)患者的呼吸做功程度進(jìn)行反應(yīng)，對(duì)患者的PEEP調(diào)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化控制[8]，同時(shí)，其可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度，進(jìn)一步反應(yīng)患者機(jī)械性肺通氣的效果。主要是由于在人體的正常呼吸過程中，主要是由于主動(dòng)呼吸肌收縮產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力，在機(jī)體中完成氣體交換，而機(jī)械輔助通氣時(shí)，患者是由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣體，從而完成送氣過程[9]。在機(jī)械通氣過程中，呼吸系統(tǒng)的總壓力為患者吸氣肌壓力及呼吸機(jī)提供的壓力綜合，在患者完全控制通氣時(shí)，患者無肌肉活動(dòng)，呼吸機(jī)會(huì)產(chǎn)生壓力，對(duì)機(jī)體運(yùn)送氣體，呼吸機(jī)會(huì)連續(xù)測(cè)量患者的潮氣量、氣道壓、氣流、呼氣末屏氣、吸氣末屏氣，壓力可克服呼吸系統(tǒng)的胸壁彈性及肺彈性綜合，其中的胸壁彈性阻力是引起胸壁單位容積變化的胸膜腔壓力，而呼吸機(jī)尚無辦法分開胸壁與肺的彈性阻力，在實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)時(shí)，采用的食管壓可替代胸膜腔內(nèi)壓，得到胸壁的彈性阻力[10]，因此，測(cè)量食管壓可有效區(qū)分呼吸道壓，克服肺、胸壁彈性。也說明，采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)用于PEEP調(diào)整，可有助于醫(yī)師更合理地管理肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者麻醉中機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)整，也可幫助醫(yī)師理解對(duì)于困難撤機(jī)患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化，強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)呼吸系統(tǒng)力學(xué)的理解，優(yōu)化機(jī)械通氣患者的管理[11]。

綜上所述，對(duì)于PEEP通氣的肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者，采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)方式可顯著改善患者的呼吸動(dòng)力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善患者的呼吸、循環(huán)功能。