朱軍利 馬 浩 夏 琪

腮腺是人體最大的一對唾液腺，富含脂肪，腮腺腺體的大部分和腺體導管集中在淺葉。腮腺癌是臨床上常見的涎腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的20%[1-2]，發(fā)病以30～50歲為多見，女性患者多于男性[3]。該病一般無自覺癥狀，隨著病情的進展，可逐漸出現(xiàn)耳下區(qū)無痛隆起包塊，表面多呈結(jié)節(jié)狀[4-5]。腮腺癌主要采用手術方法進行治療，傳統(tǒng)術式是解剖并保存面神經(jīng)，忽略了對耳大神經(jīng)束的保留，導致術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較高[6-7]。當前研究顯示對于發(fā)生在腮腺的腫瘤，行小范圍切除(即將腮腺腫瘤及瘤周部分正常腺體切除，更多保留正常組織)即可達到治療的目的，從而改善患者的預后[8-9]。腮腺區(qū)域性切除術在保持了傳統(tǒng)手術的腫瘤治愈率的基礎上，保留了大部分腮腺腺體組織并保留主導管[10]。本文通過對比觀察了保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術治療腮腺癌的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間為2015年9月到2017年5月，選擇在我醫(yī)院診治的腮腺癌患者67例，納入標準：具有完整的病歷資料；患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、CT及術后病理檢查等證實為腮腺癌；年齡18～70歲，意識清晰，依從性好，自愿加入本研究；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；無其它涎腺疾病史，無放療史，口腔衛(wèi)生狀況良好。排除標準：存在手術禁忌證者；伴有其他腫瘤疾病者；合并嚴重肝、心、肺、腎等臟器功能不全者；臨床病歷資料缺乏者。根據(jù)手術方法的不同分為觀察組37例與對照組30例，2組患者的病理類型、腫瘤直徑、病程、年齡、性別、臨床分期對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 治療方法

觀察組：給予保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術治療，全身麻醉，行常規(guī)大“S”形切口。切開皮膚和皮下組織，于耳大神經(jīng)主干位置解剖出耳大神經(jīng)，并分離保護，直到解剖出耳大神經(jīng)耳垂支及耳后支；切開腮腺筋膜，形成皮膚筋膜瓣；分離腮腺后極，明確面神經(jīng)總干位置，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，順行法解剖同時保護好面神經(jīng)，對腫瘤組織與距離其邊緣6～10 mm位置的正常腮腺組織施行區(qū)域性切除，保留腮腺導管，放置引流管，將筋膜瓣對位縫合，縫合皮膚。

對照組：給予傳統(tǒng)腮腺切除術，麻醉方法與手術切口同觀察組。于腮腺筋膜表面自后向前翻瓣，明確面神經(jīng)下頜緣支、頰支位置，直至腮腺組織前緣；逆行沿著顳面干朝主干方向進行解剖，對顳面干或者頸面干與其分支進行順行解剖，切除腫瘤與腮腺淺葉及深葉組織，放置引流管，將筋膜瓣對位縫合，縫合皮膚。

1.3 觀察指標

(1)分析2組的術中出血量、手術切口長度、手術時間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)。(2)記錄2組術后3個月的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥情況。(3)在術后7 d應用面神經(jīng)分級系統(tǒng)對患者進行面神經(jīng)癥狀分級，Ⅰ級為患者的面部各區(qū)域功能正常；Ⅱ級為患者的動態(tài)表現(xiàn)為眼輕輕用力可完全閉合，嘴輕度不對稱；Ⅲ級為患者的動態(tài)表現(xiàn)為眼用力可完全閉合，嘴用力時輕度力弱；Ⅳ級：動態(tài)表現(xiàn)為眼不能完全閉合，嘴用力時不對稱。(4)所有患者術后隨訪1年，記錄復發(fā)情況，經(jīng)CT檢查有新生包塊出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 22.00分析，研究結(jié)果以均數(shù)±標準差、%表示，使用t檢驗、卡方或Z檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術指標對比

觀察組的術中出血量、手術切口長度、手術時間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)都顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術指標對比

2.2 面神經(jīng)功能對比

術后7 d觀察組的面神經(jīng)分級顯著好于對照組(Z=6.439,P=0.000)。見表3。

表3 2組術后7 d面神經(jīng)功能對比(例，%)

2.3 術后并發(fā)癥對比

術后3個月觀察組與對照組的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.8%和46.7%，觀察組低于對照組(χ2=10.841，P=0.001)。見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.4 復發(fā)情況對比

觀察組與對照組術后1年的復發(fā)率分別為2.7%(1/37)和3.3%(1/30)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.023，P=0.88)。

3 討論

腮腺癌是指含有軟骨樣組織、腮腺組織及黏液的腮腺腫瘤，病程比較長，常圍繞耳垂生長，生長緩慢。腮腺癌的病灶界限清楚，捫診呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等[11]。病灶生長方式是膨脹性的，表現(xiàn)為包膜不完整。

手術為腮腺癌的主要治療方法，也是根治病灶的唯一方法。不過傳統(tǒng)手術需要在全程暴露面神經(jīng)總干及各個分支，使面神經(jīng)損傷的機會增加[12]，特別是在手術過程中需要切除大部分腺體，且殘留的腺體失去分泌功能，不利于患者的術后康復[13]。而保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術可保留主導管，可經(jīng)剩余腺體分泌的涎液經(jīng)導管流入口腔，發(fā)揮殘余腮腺功能，減少術后面部凹陷畸形的發(fā)生[14]。本研究顯示觀察組的術中出血量、手術切口長度、手術時間、解剖面神經(jīng)分支數(shù)都顯著少于對照組(P<0.05)；術后7 d觀察組的面神經(jīng)分級顯著好于對照組(P<0.05)。從機制上分析，由于區(qū)域性切除術術中只需解剖必要的面神經(jīng)分支，減少面神經(jīng)分支數(shù)，從而降低面神經(jīng)的損傷，縮短手術時間。并且區(qū)域性切除術只需切除腫瘤與瘤周部分腺體組織，避免了術中切斷、結(jié)扎不必要的血管，減少了術中出血量[15]。

傳統(tǒng)的腮腺癌手術采用經(jīng)典的腮腺淺葉或腮腺全切除術，需要將腮腺及腫瘤一并切除，并且也需要全面解剖面神經(jīng)分支及主干，容易造成術后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術能最大限度地保留腺體組織、腮腺導管，有利于殘存腮腺組織的功能及形態(tài)的恢復[17]。本研究顯示術后3個月觀察組與對照組的面癱、皮膚麻木、Frey's綜合征、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.8%和46.7%，觀察組低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，區(qū)域性切除術避免腮腺區(qū)明顯凹陷畸形，取得較好的美容效果，同時也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。并且其在術中注意分離并保護耳大神經(jīng)，有助于減少由于耳大神經(jīng)主干與分支被切除而造成的皮膚麻木[18]。并且該術式術中注意保留腮腺筋膜及腮腺導管，可加強筋膜瓣堅韌性，維持腮腺組織正常功能，也可加速殘留腮腺組織分泌腺液進入口腔，從而防止涎瘺的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[19]。

腮腺癌術后復發(fā)的幾率比較高，主要在于病灶包膜常不完整，并且包膜內(nèi)有瘤細胞浸潤[20]；手術過程中包膜破裂，可造成瘤細胞外溢，從而誘發(fā)復發(fā)[21]。本研究顯示觀察組與對照組術后1年的復發(fā)率分別為2.7%和3.3%，組間差異不顯著(P>0.05)。從機制上分析，采用區(qū)域切除術將位于腫瘤外1 cm的正常組織范圍切除，就可達到切除腫瘤、防止復發(fā)的目的，故與對照組在復發(fā)率方面無顯著性差異。不過在手術中，應明確腫瘤的組織學類型和范圍，術中應行快速冰凍；同時在下一步中需要擴大樣本量，明確保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術的作用機制。

綜上所述，保留耳大神經(jīng)束的腮腺區(qū)域性切除術治療腮腺癌可減輕手術創(chuàng)傷，改善術后面神經(jīng)功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。