王嬌， 孫文沖， 裴凌△， 薛暉

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1麻醉科， 2婦科(遼寧沈陽(yáng) 110000)

絕經(jīng)后女性卵巢功能衰退，不能分泌雌激素，并伴隨一系列病理生理改變?nèi)缟称鞴傥s、心血管疾病、生殖系統(tǒng)腫瘤等。宮腔鏡檢查是絕經(jīng)期女性生殖系統(tǒng)疾病的主要檢查診斷方式，對(duì)提高婦女健康水平有重要意義。絕經(jīng)后女性陰道縮短、變窄，皺褶減少，彈性降低，同時(shí)宮頸萎縮，表面蒼白，宮頸腺體分泌減少，宮頸管狹窄，易發(fā)生粘連。宮頸擴(kuò)張管以及硬質(zhì)宮腔鏡置入宮頸時(shí)伴有劇烈疼痛，甚至發(fā)生置入困難。傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的麻醉鎮(zhèn)痛方式有多種：區(qū)域麻醉、靜脈麻醉等[1]。目前尚無(wú)基于此人群宮腔鏡檢查麻醉方式的研究，隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程加劇以及舒適醫(yī)療需求的增加，本研究旨在探討這一特殊人群宮腔鏡檢查最佳麻醉方式，觀察不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2017年1—6月擬行宮腔鏡檢查術(shù)患者60例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡55～65歲；絕經(jīng)1年以上；體質(zhì)指數(shù)：19～25 kg/m2；近期無(wú)鎮(zhèn)靜及止痛藥用藥史；無(wú)酒精依賴史；無(wú)阿片類藥物、丙泊酚、利多卡因過(guò)敏史；無(wú)盆腔慢性疼痛病史。患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

表1 各組一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)絕經(jīng)時(shí)間(月)A組2060.9±3.523.6±1.222.8±3.2B組2059.7±3.624.2±0.826.4±4.8C組2059.8±3.722.3±2.225.6±4.2

1.2 麻醉方法 患者麻醉前8 h禁食、4 h禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，同時(shí)建立上肢靜脈輸液通路，常規(guī)2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。所有患者均在截石位由同一名高年資婦科醫(yī)生實(shí)施宮腔鏡檢查。A組在患者常規(guī)陰道宮頸消毒完成后于宮旁組織疏松3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘處進(jìn)針，深度1 cm 各注射 5 mL 1%利多卡因。B組患者麻醉前不進(jìn)行宮旁阻滯，0.15 μg/kg舒芬太尼緩慢靜脈推注，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg。C組患者在常規(guī)陰道宮頸消毒完成后于宮旁組織疏松3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘處進(jìn)針，深度1 cm 各注射 5 mL 1%利多卡因。5 min后0.15 μg/kg舒芬太尼緩慢推注，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg。術(shù)中患者收縮壓(SBP)>150 mmHg或HR>110次/min或出現(xiàn)皺眉肢體扭動(dòng)，A組患者給予語(yǔ)言安慰，B、C組追加丙泊酚0.5 mg/kg。如SBP<90 mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg，HR<60次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.2 mg。若患者SpO2<95%持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 s或呼吸頻率低于8次/min，此時(shí)立即提下頜或面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 基本指標(biāo) 觀察并記錄患者入室安靜狀態(tài)下、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、 擴(kuò)宮頸時(shí)、術(shù)畢以及蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR。記錄手術(shù)時(shí)間、丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼時(shí)間)。

1.3.2 不良反應(yīng)事件 SBP>150 mmHg或<90 mmHg，HR>110次/min或<50次/min定義為血流動(dòng)力學(xué)不良事件。呼吸抑制定義為SpO2<95%持續(xù)時(shí)間超過(guò)10 s或呼吸頻率低于8次/min。術(shù)后不良反應(yīng)事件定義為蘇醒后惡心嘔吐。記錄各組不良事件種類及例數(shù)。

1.3.3 術(shù)后疼痛分標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)后清醒即刻(T0)和術(shù)后30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、6 h(T4)時(shí)下腹部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”和“劇烈疼痛”，患者根據(jù)自身感受程度選擇疼痛分值。

1.3.4 患者舒適度評(píng)分 記錄患者離開(kāi)蘇醒室時(shí)對(duì)宮腔鏡檢查舒適度評(píng)分，0分為極度不舒適，10分為極度舒適，患者根據(jù)自身感受選擇分值。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料比較 手術(shù)開(kāi)始、擴(kuò)張宮頸以及術(shù)畢時(shí)，A組MAP、HR明顯高于C組(P<0.05)，B組在手術(shù)開(kāi)始、擴(kuò)張宮頸時(shí)MAP高于C組(P<0.05)。手術(shù)開(kāi)始、擴(kuò)張宮頸以及術(shù)畢時(shí)，A組MAP、HR明顯高于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。各組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間均多于C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.2 各組不良反應(yīng)事件比較 A組1例患者血壓升高，B組1例患者血壓降低、2例患者發(fā)生呼吸抑制，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。各組均未發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 T0～T4時(shí)，A組疼痛評(píng)分明顯高于C組(P<0.05)，T2～T4時(shí)，B組疼痛評(píng)分明顯高于C組(P<0.05)。T0～T1時(shí)A組疼痛評(píng)分高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 各組患者M(jìn)AP和HR

表2 各組患者M(jìn)AP和HR

項(xiàng)目組別安靜狀態(tài)手術(shù)開(kāi)始擴(kuò)張宮頸術(shù)畢MAP(mmHg)A組84.3±6.585±5.6?△86±5.1?△85±6.2?△B組85.6±5.878±5.3?77±5.9?74±5.8C組84.4±6.372±6.171±5.673±6.1HR(次/min)A組77.8±8.078±6.5?△78±6.5?△79±6.1?△B組78.9±7.970±5.972±6.373±6.4C組77.1±8.370±6.370±5.672±5.9

*與C組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05

表3 各組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量與蘇醒時(shí)間

表3 各組患者手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量與蘇醒時(shí)間

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)蘇醒時(shí)間(min)A組2014±2.500B組2015±1.8132±8.6?3.9±0.5?C組2015±2.1115±8.21.5±0.2

*與C組比較P<0.05

表4 各組不良反應(yīng)事件 例(%)

表5 各組疼痛評(píng)分

表5 各組疼痛評(píng)分

組別T0T1T2T3T4A組6.5±0.6?△5.6±0.5?△5.6±0.6?5.5±0.5?5.2±0.5?B組02.0±0.55.4±0.8?5.1±0.6?5.1±0.5?C組01.6±0.52.1±0.63.0±0.42.6±0.4

*與C組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05

2.4 術(shù)后舒適度評(píng)分比較 A組舒適度評(píng)分為(5.6±0.71)、B組舒適度評(píng)分為(9.2±0.62)分、C組舒適度評(píng)分為(9.6±0.48)分。A組舒適度評(píng)分低于C組(P<0.05)，B組與C組無(wú)差異(P>0.05)，A組低于B組(P<0.05)。

3 討論

絕經(jīng)后女性行宮腔鏡檢查時(shí)，常因疼痛使檢查失敗或難以進(jìn)行，疼痛的主要原因是宮頸管萎縮粘連、焦慮、慢性盆腔疼痛病史等[2]。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，人們對(duì)無(wú)痛舒適醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，目前尚無(wú)絕經(jīng)后女性宮腔鏡檢查鎮(zhèn)痛方法研究，本研究旨在探討絕經(jīng)后女性行宮腔鏡檢查最佳鎮(zhèn)痛方式。

宮頸存在豐富的感覺(jué)神經(jīng)，理想的麻醉應(yīng)充分抑制圍術(shù)期傷害應(yīng)激反應(yīng)助于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉的方式已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的臨床麻醉醫(yī)師所采用，這種方法可以減少靜脈麻醉藥的用量，抑制炎性細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)恢復(fù)，同時(shí)能有效減輕術(shù)后疼痛[4]。宮旁阻滯是宮腔鏡檢查最佳的局部麻醉方式[5]，有研究提出宮旁阻滯與靜脈鎮(zhèn)靜對(duì)宮腔鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果無(wú)差別[6]，也有研究認(rèn)為宮旁阻滯復(fù)合中度鎮(zhèn)靜為宮腔鏡手術(shù)最佳麻醉方式[7]。本研究中單純宮旁阻滯組手術(shù)舒適度評(píng)分明顯低于靜脈麻醉組，術(shù)后疼痛評(píng)分高于靜脈麻醉復(fù)合宮旁阻滯組，術(shù)后1 h后疼痛評(píng)分與單純靜脈組無(wú)區(qū)別。絕經(jīng)期女性宮頸條件欠佳，術(shù)中操作以及醫(yī)生的談話均可加重單純宮旁阻滯患者的焦慮恐慌等不適感覺(jué)，進(jìn)而影響患者術(shù)后疼痛以及舒適度評(píng)分。靜脈麻醉兩組滿意度評(píng)分無(wú)差異，術(shù)后1 h單純靜脈麻醉組疼痛評(píng)分高于復(fù)合宮旁阻滯組。利多卡因?qū)m旁阻滯可阻斷分布于子宮下段和陰道上段來(lái)自子宮神經(jīng)叢和盆底神經(jīng)叢的神經(jīng)分支，浸入子宮肌層，阻斷擴(kuò)張?zhí)弁创碳ば盘?hào)傳導(dǎo)，降低絕經(jīng)后女性擴(kuò)張宮頸疼痛感。復(fù)合宮旁阻滯組術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果得益于宮旁阻滯抑制應(yīng)激反應(yīng)、降低炎癥因子釋放的作用。有報(bào)道提出0.15 μg/kg舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，宮腔鏡檢查中應(yīng)用安全性更高[8]，所以本研究采用這一劑量舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉，提高患者檢查舒適度，同時(shí)患者對(duì)術(shù)中檢查過(guò)程無(wú)記憶，阿片類及丙泊酚中樞欣快作用也可消除患者術(shù)前焦慮，這解釋了靜脈麻醉兩組舒適度無(wú)差異的結(jié)果。

我們觀察到丙泊酚舒芬太尼復(fù)合宮旁阻滯組丙泊酚總用量要低于單純靜脈麻醉組，這是由于利多卡因神經(jīng)阻滯與舒芬太尼協(xié)同鎮(zhèn)痛，降低鎮(zhèn)靜藥物用量。Lanier等[9]提出的“去傳入理論”，認(rèn)為肌肉緊張感、肌梭活動(dòng)以及軀體溫?zé)崽弁锤杏X(jué)，可以通過(guò)傳入神經(jīng)傳達(dá)至網(wǎng)狀激活系統(tǒng)中，從而維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的覺(jué)醒狀態(tài)。宮旁阻滯后傳入傷害性刺激降低，低量鎮(zhèn)靜藥物就可以達(dá)到意識(shí)消失程度，并可在術(shù)后提供后續(xù)鎮(zhèn)痛效果。也有報(bào)道提出一定劑量利多卡因有中樞鎮(zhèn)痛作用以及抗傷害作用，可以減少丙泊酚用量，提高鎮(zhèn)痛效果，主要通過(guò)以下幾個(gè)方面：阻滯C傳入纖維傳導(dǎo)刺激；作用于脊髓背角減少?zèng)_動(dòng)傳入；降低突觸后膜天冬氨酸受體的數(shù)量；阻滯周圍以及中樞神經(jīng)鈉離子門控通道的開(kāi)放；介導(dǎo)炎性通路反應(yīng)；降低毒性有氧自由基產(chǎn)生等[10]。絕經(jīng)期女性心血管發(fā)病率升高，同時(shí)老年患者對(duì)丙泊酚敏感度增加，丙泊酚使用量加大時(shí)，可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至誘發(fā)心血管疾病，出現(xiàn)蘇醒延遲以及呼吸抑制[11-12]。本研究中單純靜脈麻醉組發(fā)生呼吸抑制，但各組不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差別。丙泊酚舒芬太尼復(fù)合宮旁阻滯組患者丙泊酚用量低，手術(shù)開(kāi)始及擴(kuò)張宮頸時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)較其他兩組更為穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間低于其他兩組。

綜上所述，絕經(jīng)后女性患者應(yīng)用丙泊酚舒芬太尼復(fù)合利多卡因?qū)m旁阻滯進(jìn)行宮腔鏡麻醉，術(shù)中丙泊酚用量少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)。