趙志超　康鵬云

摘要：雖然人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛的效果非常好，但是關(guān)節(jié)周圍注射聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛是否能夠更有效地緩解疼痛還未被證實(shí)。我們?cè)O(shè)計(jì)了前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來評(píng)價(jià)多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛是否能更有效的緩解TKA術(shù)后的疼痛。方法：87名患者隨機(jī)分配到聯(lián)合與不聯(lián)合節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組。疼痛程度和阿片類藥物使用量為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，麻醉藥物的副作用、功能恢復(fù)程度和患者的滿意度是次要評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果：聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組術(shù)后當(dāng)晚和術(shù)后第一天的VAS評(píng)分及阿片類藥物用量均小于不聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組。但聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組術(shù)后第一天的VAS評(píng)分較術(shù)后當(dāng)晚的VAS評(píng)分高。兩組間麻醉藥物的副作用、功能恢復(fù)程度和患者的滿意度等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：本實(shí)驗(yàn)證實(shí)針對(duì)接受TKA患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，在術(shù)后早期可有效緩解術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物用量。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)節(jié)周圍注射，骨神經(jīng)阻滯。

【中圖分類號(hào)】R????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）10-02281-02

Abstract：Background： Although the analgesic effects of periarticular multimodal drug injection （PMDI） after TKA have been welldocumented，? there? is? little? information? about? additional? pain? relieving? effects? of? PMDI? incorporated? tocontemporary multimodal pain control protocols which have been proved to provide excellent analgesia.Methords： Weperformed a parallel-group， randomised， controlled study to determine whether PMDI provides additionalclinical? bene？ts? on? contemporary? multimodal? analgesic? protocols? including? preemptive? analgesics，continuous? femoral? nerve? block，? and? IV-PCA.? Eighty-seven? patients? were? randomized? to? a? PMDI? group（n=45） or to a No-PMDI group （n=42）. Pain level and opioid consumption were compared as primaryoutcomes.? The incidences? of narcotic? and ropivacaine? related? side? effects and? complications，? functionalrecovery， and satisfaction were also compared.Results：The PMDI group experienced less pain during the operationnight and the 1st postoperative day and showed lower opioid consumption over 24 h after surgery. However，the PMDI group had a higher VAS pain score on the 1st postoperative day than during the operation night. Nogroup differences in side-effects and complication incidences， functional recovery， and satisfaction werefound.Conclison： This study demonstrates that PMDI provides additional pain relief and reduces opioid consumptiononly during the early postoperative period in patients managed by the contemporary pain managementprotocol following TKA.

Key Words：Total knee arthroplasty， Periarticular injection， Femoral nerve block

盡管人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）已成為最成功的手術(shù)之一，但術(shù)后大量病人所經(jīng)受的中、重度疼痛仍是一個(gè)難以完全解決的問題[1，2]。近期國外有許多研究已證明關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后疼痛并減少麻醉藥物使用已降低相關(guān)副作用的發(fā)生率[2-7]。關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛被認(rèn)為可能成為疼痛管理中最重要的組成部分。但目前的研究對(duì)浸潤(rùn)注射麻醉的范圍和疼痛有效緩解的維持時(shí)間的報(bào)道不完全相同[2-7]。從另一方面來說目前的研究顯示由自控經(jīng)脈鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)股神經(jīng)阻滯和口服鎮(zhèn)痛藥物組成的多模式鎮(zhèn)痛方法可有效地緩解術(shù)后疼痛[1，4，6，8，9]。那么多模式鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛是否能夠進(jìn)一步改善TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果呢？目前針對(duì)這一問題的研究還比較少。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，試圖比較多模式鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合或不聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛在疼痛水平、阿片類藥物用量、副作用發(fā)生率、短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況、患者滿意度和急性疼痛發(fā)生率等方面有無區(qū)別。

1? 材料與方法

本研究是前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)計(jì)劃經(jīng)河北省涿州市醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。本院自2008年4月至2012年4月接受TKA患者共128人。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)為：骨性關(guān)節(jié)炎患者，接受單側(cè)TKA的患者及經(jīng)詳細(xì)介紹實(shí)驗(yàn)方案后同意參與實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者及接受雙側(cè)TKA的患者。經(jīng)篩選后共有87名患者符合入選要求，其中男性9名女性78名，平均年齡70.1±6.1歲（50歲-81歲），平均身高162.1±5.1cm（155-170cm），平均體重61.8±9.3Kg（46-92Kg），平均BMI26.7±3.3kg/m2（20.6-32.3 kg/m2）。使用隨機(jī)數(shù)字表將87名患者隨機(jī)分配到聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組（注射組）和不聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組（不注射組）。經(jīng)分配后注射組入選45名，不注射組入選42名。

所有患者接受的多模式鎮(zhèn)痛方案均相同，關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛只用于注射組。所有患者術(shù)前口服塞來昔布200mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，并均在全麻下接受手術(shù)，手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行。所有病人均放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，使用100ml的0.9%生理鹽水溶解1ml芬太尼注射液（含芬太尼2000 μg）。術(shù)后第一天開始口服塞來昔布膠囊，200mg/每日兩次。術(shù)后股神經(jīng)阻滯麻醉和靜脈鎮(zhèn)痛泵分別在術(shù)后第3天和第4天拔除。當(dāng)患者VAS評(píng)分大于6分時(shí)，根據(jù)體重給予鹽酸哌替啶注射液肌肉注射。

所有手術(shù)均使用止血帶，由膝前正中切口進(jìn)入，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路切開關(guān)節(jié)囊。所使用假體均為后穩(wěn)定型固定平臺(tái)假體（Scorpio NRG膝關(guān)節(jié)假體，史塞克公司，美國密歇根州卡拉馬祖市）。所有假體均使用骨水泥進(jìn)行固定，髕骨均行髕骨成形及去神經(jīng)化處理。關(guān)閉切口前均放置引流管。術(shù)后加壓包扎切口并使用彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后第一天開始行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后24-48小時(shí)拔除引流管，拔管后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后8小時(shí)根據(jù)體重進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣注射液進(jìn)行抗凝治療。所有患者均術(shù)后第10天出院。注射組的45名患者均接受雞尾酒注射鎮(zhèn)痛療法，100ml藥物中含有300mg羅哌卡因，10mg嗎啡，300μg腎上腺素，750mg頭孢呋辛，由生理鹽水稀釋至100ml。后關(guān)節(jié)囊注射40ml，內(nèi)、外側(cè)副韌帶周圍及滑膜下分別注射20ml，股四頭肌及皮下注射20ml。不注射組的42名患者接受生理鹽水100ml關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射，注射部位、計(jì)量與注射組相同。藥物由本文第一作者配制，術(shù)者、患者、評(píng)估者均不了解分組情況。評(píng)估者術(shù)前收集患者的一般信息，并使用KSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。術(shù)后所評(píng)估的指標(biāo)包括：術(shù)后當(dāng)晚和術(shù)后第1、4、7天的疼痛水平，靜脈鎮(zhèn)痛泵中鴉片類藥物的使用量，術(shù)后嚴(yán)重疼痛的發(fā)生次數(shù)。術(shù)后第1、4、7天的下午5點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)分，術(shù)后第一天早晨向患者詢問前夜最疼時(shí)的疼痛水平以確定術(shù)后當(dāng)晚的VAS評(píng)分。并向病人詢問疼痛水平與預(yù)期的疼痛水平相比較的情況，包括：不疼，疼痛比預(yù)期的輕，疼痛與預(yù)期的相同，疼痛比預(yù)期的高。術(shù)后當(dāng)晚與術(shù)后第一天記錄休息時(shí)的疼痛水平，術(shù)后第4、7天記錄功能鍛煉時(shí)的疼痛水平。記錄術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后1-3天、術(shù)后3天直到拔管時(shí)芬太尼的用量及嚴(yán)重疼痛的出現(xiàn)次數(shù)。

次要評(píng)估指標(biāo)有功能恢復(fù)情況，患者滿意度，阿片類藥物副作用的發(fā)生情況，羅哌卡因相關(guān)的副作用，和切口并發(fā)癥的發(fā)生率。阿片類藥物副作用包括惡心，嘔吐，瘙癢，尿潴留和呼吸困難。羅哌卡因相關(guān)的副作用包括視物模糊，聽力障礙，頭昏，不受控制的肌肉收縮，抽搐，低血壓，心動(dòng)過緩和頭痛。切口并發(fā)癥包括切口延遲愈合，切口滲液和切口感染。功能評(píng)估包括術(shù)后第一天的支腿抬高角度和術(shù)后第7天的最大屈曲角度?；颊叱鲈簳r(shí)評(píng)估患者滿意度，包括很滿意，一般，不滿意，很失望。

使用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kolmogorov–Smirnov檢驗(yàn)用于評(píng)估參數(shù)是否為正態(tài)分布。使用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Chisquare檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

兩組間一般特征和術(shù)前功能狀態(tài)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。注射組與不注射組相比術(shù)后當(dāng)晚和術(shù)后第一天的VAS評(píng)分明顯較低，且術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)阿片類藥物消耗量明顯減少（表2）。但注射組術(shù)后第一天（4.5）VAS評(píng)分分值高于術(shù)后當(dāng)晚（2.3），P=0.013，不注射組的VAS評(píng)分則呈下降趨勢(shì)術(shù)后當(dāng)晚為6.4，術(shù)后第一天為5.7，P=0.002。術(shù)后第4、7天兩組間VAS評(píng)分無明顯差異。雖然注射組與不注射組相比在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)阿片類藥物消耗量少，但兩組間總的內(nèi)阿片類藥物消耗量無明顯差異。注射組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重疼痛的出現(xiàn)率比不注射組低，分別為42.4%和54.8%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.242。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、功能恢復(fù)情況和患者滿意度無明顯差異。但注射組術(shù)后第一天能完成支腿抬動(dòng)作的患者較多，分別為40.0%和14.3%，P=0.013。麻醉藥物相關(guān)的副作用發(fā)生率、術(shù)后第7天最大屈曲角度和患者總體滿意度在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間均未出現(xiàn)切口延遲愈合、切口感染或過敏等并發(fā)癥。

討論

目前國外已有研究證實(shí)關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛方法。但對(duì)于多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛是否會(huì)有更多的受益的研究仍很少。本研究證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛程度、通過靜脈鎮(zhèn)痛泵的鴉片類藥物使用量、嚴(yán)重疼痛出現(xiàn)次數(shù)并不會(huì)增加藥物相關(guān)副作用，且能改善短期的膝關(guān)節(jié)功能和患者滿意度。

注射組的VAS評(píng)分和24小時(shí)的阿片類藥物消耗量比不注射組低，說明了聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中是有效的。由于實(shí)驗(yàn)方案的不同，將本研究與國外報(bào)道的相關(guān)研究相比較有些困難，但這些研究結(jié)果和本研究結(jié)果相似，均證實(shí)了聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛可在TKA術(shù)后早期顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[4-9，14]。術(shù)后第4、7天兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛無法提供長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果，這也與之前的研究相似。近期的7項(xiàng)研究中，4項(xiàng)認(rèn)為術(shù)后第一天是否聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛對(duì)鎮(zhèn)痛效果無影響，而另3項(xiàng)研究認(rèn)為聯(lián)合聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后第一天或更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛有明顯的緩解效果[4-9，14]。通過本研究提示我們，隨著聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛的效果的消退應(yīng)開始增加其他鎮(zhèn)痛方法來確保鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)性。

本研究中聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛并不能改善早期的膝關(guān)節(jié)屈伸范圍和患者的滿意度，因此我們不支持聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛能獲得更好的短期療效并增加患者滿意度的觀點(diǎn)，因?yàn)閮山M患者在術(shù)后第7天的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和滿意度是沒有差別的。盡管注射組在術(shù)后第一天的支腿抬高功能要好于不注射組，但這與患者的早期膝關(guān)節(jié)功能情況無明顯相關(guān)性。我們的結(jié)果與前述的研究結(jié)果也是相似的[4-6，9，14]。

當(dāng)然，本研究還存在一些不足。首先，89.7%（78/87）的入選患者是女性，并且參與本研究的高齡患者較多，年齡、性別等因素都會(huì)影響對(duì)疼痛的感受。其次，我們沒有儀器來檢測(cè)是否出現(xiàn)使用羅哌卡因的副作用，我們只能通過臨床表現(xiàn)來推測(cè)。如果能檢測(cè)羅哌卡因的血漿濃度就能知道聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛后羅哌卡因的血漿濃度是否超過了會(huì)產(chǎn)生毒性作用的水平。盡管如此，我們?nèi)晕窗l(fā)現(xiàn)在使用中出現(xiàn)于羅哌卡因相關(guān)的副作用，而且我們使用羅哌卡因300mg，這與國外研究的400mg的劑量相比明顯減低了[5，14]。第三，我們?cè)诘?、4、7天的固定時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)結(jié)束時(shí)間的不同會(huì)對(duì)評(píng)估產(chǎn)生一定影響。

總之，本研究證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛可改善TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，并可減少阿片類藥物用量，但其只在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)有效。并且聯(lián)合鎮(zhèn)痛并不能減少阿片類藥物的總用量，也不能提高患者滿意度。盡管如此我們?nèi)越ㄗh將聯(lián)合鎮(zhèn)痛作為TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案。

參考文獻(xiàn)

[1]Sinatra RS， Torres J， Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery： current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg 2002;10：117–29.

[2]Maheshwari AV， Blum YC， Shekhar L， Ranawat AS， Ranawat CS. Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center. Clin Orthop Relat Res 2009;467：1418–23.

[3].Ranawat AS， Ranawat CS. Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22：12–5.

[4].Parvataneni HK， Shah VP， Howard H， Cole N， Ranawat AS， Ranawat CS. Controlling pain after totalhip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with localperiarticular injections： a prospective randomized study. J Arthroplasty 2007;22：33–8.

[5].Busch CA， Shore BJ， Bhandari R， Ganapathy S， MacDonald SJ， Bourne RB， et al.Effecacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty. Arandomized trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88：959–63.

[6].Lombardi Jr AV， Berend KR， Mallory TH， Dodds KL， Adams JB. Soft tissue and intraarticular injection of bupivacaine， epinephrine， and morphine has a benefcialeffect after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004：125–30.

[7].Fu P， Wu Y， Wu H， Li X， Qian Q， Zhu Y. Ef？cacy of intra-articular cocktail analgesicinjection in total knee arthroplasty – a randomized controlled trial. Knee 2009.

[8].Toftdahl? K，? Nikolajsen? L，? Haraldsted? V，? Madsen? F，? Tonnesen? EK，? Soballe? K.Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block aftertotal knee arthroplasty： a randomized clinical trial. Acta Orthop 2007;78：172–9.

[9].Krenzel BA， Cook C， Martin GN， Vail TP， Attarian DE， Bolognesi MP. Posteriorcapsular injections of ropivacaine during total knee arthroplasty： arandomized，double-blind， placebo-controlled study. J Arthroplasty 2009;24：138–43.

[10].Insall JN， Dorr LD， Scott RD， Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical ratingsystem. Clin Orthop Relat Res 1989：13–4.

[11].Bellamy N， Buchanan WW， Goldsmith CH， Campbell J， Stitt LW. Validation study ofWOMAC： a health status instrument for measuring clinically important patientrelevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis ofthe hip or knee. J Rheumatol 1988;15：1833–40.

[12].Ware Jr JE， Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）.I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30：473–83.

[13].Yoon WY， Chung SP， Lee HS， Park YS. Analgesic pretreatment for antibiotic skintest： vapocoolant spray vs ice cube. Am J Emerg Med 2008;26：59–61.

[14].Vendittoli PA， Makinen P， Drolet P， Lavigne M， Fallaha M， Guertin MC， et al. Amultimodal? analgesia? protocol? for? total? knee? arthroplasty.? A? randomized，controlled study. J Bone Joint Surg Am 2006;88：282–9.

[15].Kim HA， Kim S， Seo YI， Choi HJ， Seong SC， Song YW， et al. The epidemiology of totalknee replacement in South Korea： national registry data. Rheumatology （Oxford）2008;47：88–91.