謝小菲 韓小亮 葉紅 張陵 尚慧娟 紀勤炯

1 臨床資料

病例1 患者 女，35歲。以“發(fā)作性胸悶4個月，加重1周”2017年11月7日入住安徽省胸科醫(yī)院。入院查體：發(fā)育正常，口唇及肢端無發(fā)紺，心尖部搏動無明顯增強，心界無明顯擴大，胸骨左緣第3～4肋間可聞及3/6級收縮期粗糙雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢未見腫脹。血常規(guī)及血生化、心電圖、X線胸片未見明顯異常。超聲心動圖示：室間隔膜部見回聲中斷，大小約3 mm，房間隔連續(xù)，各瓣膜形態(tài)及開閉未見明顯異常。多普勒超聲監(jiān)測示：心室水平為左向右分流，三尖瓣中度反流，估測肺動脈壓30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院診斷：先天性心臟病膜周部室間隔缺損（venlricular septal defect，VSD），心室水平左向右分流。

術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性?；颊哂诰植柯樽硐麓┐逃覙飫用}及右股靜脈，經(jīng)右橈動脈置入5 F豬尾導管于升主動脈，配合260 cm超滑軟導絲跨過主動脈瓣至左心室，造影明確VSD位置及大小，為膜周部VSD，距離主動脈瓣2 mm以上。導絲從左心室通過VSD至右心室-肺動脈，再以5 F右心導管經(jīng)右股靜脈→右心房→右心室→肺動脈，送圈套器至肺動脈抓取超滑軟導絲，經(jīng)下腔靜脈→右股靜脈至體外，建立軌道（圖1）。在X線監(jiān)測下經(jīng)從右股靜脈軌道置入6 F輸送長鞘（上海形狀記憶公司）并送至左心室，選用6 mm 膜周部VSD封堵器（上海形狀記憶公司），置于VSD處，行抖動試驗，左心室造影顯示VSD處無明顯分流，封堵器位置良好（圖2），釋放封堵器。術(shù)中順利，術(shù)畢常規(guī)壓迫止血，右橈動脈壓迫止血器，右腹股溝彈力繃帶加壓包扎6 h，制動24 h，給予常規(guī)術(shù)后抗凝、預防感染治療。術(shù)后3個月復查超聲心動圖提示封堵器形態(tài)、位置良好，無殘余分流，瓣膜無反流，未見明顯異常。

病例2 患者 女，13歲。以“活動后胸悶1個月”2017年12月17日入住安徽省胸科醫(yī)院。入院查體：發(fā)育正常，口唇及肢端無發(fā)紺，心尖部搏動無明顯增強，心界無明顯擴大，胸骨左緣第3～4肋間可聞及4/6級連續(xù)機器樣雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢未見腫脹。血常規(guī)及血生化、心電圖、X線胸片未見明顯異常。超聲心動圖示：室間隔膜部見回聲中斷，大小約4 mm，房間隔連續(xù)，各瓣膜形態(tài)及開閉未見明顯異常。多普勒超聲監(jiān)測示：心室水平為左向右分流，二、三尖瓣輕度反流，估測肺動脈壓力27 mmHg。入院診斷：先天性心臟病膜周部VSD，心室水平左向右分流。

術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性。患者入院2 d后于局部麻醉下穿刺右橈動脈及右股靜脈，經(jīng)右橈動脈置入5 F豬尾導管于升主動脈，配合260 cm超滑軟導絲跨過主動脈瓣至左心室，造影明確VSD位置及大小，為膜周部VSD，距離主動脈瓣2 mm以上。導絲通過VSD至右心室-肺動脈，再以5 F右心導管經(jīng)右股靜脈→右心房→右心室→肺動脈，送圈套器至肺動脈抓取超滑軟導絲，經(jīng)下腔靜脈→右股靜脈至體外，建立軌道（圖1）。在X線監(jiān)測下經(jīng)軌道置入6 F輸送長鞘（深圳先健科技），橈動脈側(cè)置入6 F右冠狀動脈3.5 JR指引導管，鞘管與導管于主動脈瓣上對接后緩慢回撤輸送鞘，右冠狀動脈指引導管跟進使輸送鞘彈入左心室心尖部，選用7 mm VSD封堵器（深圳先健科技），置于VSD處，行抖動試驗，左心室造影顯示VSD處無明顯分流，釋放封堵器，封堵器位置良好（圖3）。術(shù)中順利，術(shù)畢常規(guī)壓迫止血，右橈動脈壓迫止血器，右腹股溝彈力繃帶加壓包扎6 h，制動24 h。術(shù)后復查超聲心動圖提示封堵器形態(tài)、位置良好，無殘余分流，瓣膜無反流。術(shù)后隨訪3個月未見明顯異常。

圖1 圈套器抓住導絲，成功建立軌道

圖2 病例1室間隔缺損處無明顯分流，封堵器形態(tài)、位置良好

圖3 病例2成功封堵室間隔缺損，封堵器形態(tài)、位置良好

2 討論

先天性心臟病患者中VSD約為20%，臨床上非常常見，可單獨存在，也可為復雜先天性畸形的一部分。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療已成為VSD的最主要治療手段之一。臨床常用經(jīng)股動脈入徑行介入治療。 1989年， Campeau［2］首次公布了經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈造影100例患者，并在全世界引起重大反響。目前已達成普遍共識，經(jīng)橈動脈入徑優(yōu)于經(jīng)股動脈入徑行介入治療［3］。橈動脈由肱動脈移行發(fā)出，下段位置表淺，僅皮膚與筋膜遮蓋，無重要神經(jīng)組織，是臨床行血氣分析、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等常規(guī)穿刺部位［4］。中國人橈動脈平均直徑為2.4 mm，內(nèi)徑與6 F冠狀動脈指引導管相當，且橈動脈遠端與尺動脈主支交匯，還發(fā)出多個分支形成側(cè)支循環(huán)，如果發(fā)生橈動脈閉塞，手掌依然有側(cè)支循環(huán)供血［5］。國內(nèi)首次開展了VSD的介入治療，并于2014年，國內(nèi)成功開展了首例經(jīng)橈動脈建立軌道的VSD介入封堵術(shù)［5-6］。

傳統(tǒng)VSD封堵術(shù)采用穿刺股動脈、股靜脈建立動靜脈軌道的方式進行治療，但穿刺股動脈容易出血，且血管入徑軌道長、彎曲角度大。本報道2例患者選用橈動脈-股靜脈建立動靜脈軌道，則需符合：（1）《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》［1］中關于VSD的適應證與禁忌證；（2）橈動脈入徑適應證首先應能觸及良好的橈動脈搏動，術(shù)前橈動脈超聲心動圖提示血管直徑1.8 mm以上，Allen's試驗陰性。同時符合上述兩個條件后，可保證在VSD能夠采用封堵器進行治療的同時，保證橈動脈入徑的可行性。病例1患者超聲心動圖提示VSD 3 mm，不合并其他心血管畸形，缺損距主動脈瓣及三尖瓣3 mm以上，肺動脈壓力30 mmHg，無右向左分流。術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性，符合橈動脈穿刺要求。病例2為未成年患兒，發(fā)育良好，超聲心動圖提示膜周部VSD 4 mm， 不合并其他心血管畸形，缺損距主動脈瓣及三尖瓣3 mm以上，肺動脈壓力不高，無右向左分流。術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性，符合橈動脈穿刺要求。

本報告2例患者嘗試經(jīng)橈動脈入徑介入封堵VSD，與股動脈入徑相比，主要有以下幾方面區(qū)別：（1）在穿刺操作上，對比股動脈-股靜脈入徑，橈動脈-股靜脈建立軌道過程中，軌道弧度更小，入徑更短，且不經(jīng)過降主動脈等大動脈，損傷更小。同時在導管與導絲通過未閉VSD操作時更為容易及固定，這可能與術(shù)者經(jīng)橈動脈入徑行介入治療經(jīng)驗有關。（2）股動脈直徑粗大，易于穿刺，但穿刺處易發(fā)生出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。橈動脈表淺，內(nèi)徑較細，穿刺術(shù)后的動脈破口易壓迫止血，可明顯減少穿刺并發(fā)癥［7］。本報道2例患者中，雖均未發(fā)生橈動脈痙攣，但仍需術(shù)者對穿刺位置的選擇、進針角度、導管的選擇、導管進入VSD的技巧有全面正確的理解。（3）股動脈穿刺術(shù)后需臥床，制動24 h，增加護理難度，影響患者舒適度［8］。橈動脈壓迫簡單，術(shù)后6 h左右患者即可下床活動，術(shù)后患者臥床時間明顯縮短。

本報告2例患者在介入治療的手術(shù)時間、手術(shù)操作、患者舒適度方面經(jīng)橈動脈路-股靜脈入徑優(yōu)于股動脈入徑。橈動脈-股靜脈入徑建立軌道降低軌道的弧度和張力，且穿刺并發(fā)癥更少，患者臥床時間縮短，患者生活質(zhì)量提高。然而該術(shù)式也有其局限性［9-11］：（1）橈動脈穿刺最常見的并發(fā)癥為橈動脈痙攣，這是由于橈動脈管徑較細導致。同時比女性患者男性患者更容易因為導管操作不當造成橈動脈痙攣發(fā)生。本報道2例患者中，雖均未發(fā)生橈動脈痙攣，但仍需術(shù)者對穿刺位置的選擇、進針角度、導管的選擇、導管進入VSD的技巧有全面正確的理解。（2）本報告2例患者VSD情況單一，經(jīng)橈動脈-股靜脈入徑適應強，若再合并其他情形，如其他畸形等，手術(shù)的難度、并發(fā)癥等可能有新的情況出現(xiàn)，故仍需不斷探索，建立適應證，仍需大樣本研究確定是否值得臨床推廣。（3）經(jīng)橈動脈入徑適應證首先應能觸及良好的橈動脈搏動，術(shù)前橈動脈超聲心動圖提示血管直徑1.8 mm以上，Allen's試驗陰性，符合上述入徑條件的簡單VSD均可嘗試經(jīng)橈動脈入徑建立軌道，成人與兒童患者經(jīng)橈動脈入徑無明顯差異。