李雪，鄒運璇，朱永展，譚彩霞

(佛山市中醫(yī)院 1.骨八科； 2.放射科,廣東 佛山 528000)

Müller-Weiss病是一種以足舟骨壞死為特征性表現(xiàn)的疾病[1-2]，主要的臨床癥狀為負重行走時中足足背內(nèi)側(cè)的慢性疼痛，可合并外側(cè)的疼痛[1-3]。有學(xué)者提出了幾種Müller-Weiss病的病因?qū)W機制，但其確切的機制仍不明確[4]，但目前得到公認的是其發(fā)病是由于足舟骨延遲骨化和異常的壓力分布導(dǎo)致的[5]。Müller-Weiss病的病理學(xué)變化包括一系列的表現(xiàn)，包括足舟骨外側(cè)部分的壓縮、內(nèi)側(cè)部分向內(nèi)側(cè)和背側(cè)的脫位、內(nèi)側(cè)足弓的塌陷、距骨頭向外側(cè)的旋轉(zhuǎn)、后足內(nèi)翻及舟骨周圍關(guān)節(jié)炎等[5-6]。

目前Müller-Weiss病的治療并無金標(biāo)準(zhǔn)[4,7]，保守治療往往失敗，大多數(shù)患者需手術(shù)治療?；趯υ摬〉睦斫獠煌琈üller-Weiss病的手術(shù)方法多種多樣，包括距舟楔關(guān)節(jié)融合、跟骨截骨、距舟關(guān)節(jié)融合、三關(guān)節(jié)融合等[8-14]。本院選擇采用距舟楔關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2012年1月至2015年11月于我院行距舟楔關(guān)節(jié)融合治療的Müller-Weiss病患者，共19例，22足，具體人口學(xué)資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，椎管內(nèi)阻滯聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)側(cè)上止血帶。沿足拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)取長約8 cm切口，沿拇長伸肌與足背動脈間隙進入，避免損傷腓淺神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，暴露距舟、舟楔關(guān)節(jié)。清理舟骨外側(cè)部分碎裂骨質(zhì)，取出游離骨塊，暫不清理關(guān)節(jié)周圍骨贅。Hintermann撐開器分別撐開距舟、舟楔關(guān)節(jié)(圖1A)，軟骨鏟去除關(guān)節(jié)軟骨并以2.0克氏針將關(guān)節(jié)面骨質(zhì)打成篩子狀以利融合。復(fù)位舟楔關(guān)節(jié)，2枚2.0克氏針交叉固定關(guān)節(jié)。點式復(fù)位鉗分別鉗夾距骨頭外側(cè)及舟骨內(nèi)側(cè)以復(fù)位距舟關(guān)節(jié)，若難以復(fù)位，可用骨膜剝離器頂壓舟骨及距骨骨贅協(xié)助復(fù)位，復(fù)位滿意后以2.0克氏針臨時固定。C臂機確認復(fù)位滿意、足弓恢復(fù)后，清理舟骨周圍增生骨贅，骨刀鑿除舟骨外側(cè)壞死部分直至正常骨質(zhì)。視舟骨外側(cè)缺損部分大小同側(cè)取適當(dāng)?shù)镊墓菈K，植骨后于足背側(cè)跨距舟、舟楔關(guān)節(jié)行鎖定鋼板內(nèi)固定，軸向予1至2枚空心螺釘加壓固定，促進融合，髂骨塊予克氏針或Herbert螺釘固定。沖洗傷口后逐層縫合。

表1 Müller-Weiss病患者人口學(xué)資料Table 1 Demographic data of Müller-Weiss disease patients

1.3 術(shù)后處理

麻醉消除后即鼓勵患者行足趾屈伸運動，術(shù)后短腿石膏固定4周，4周后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，6周后行部分負重，10周后全負重行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均達到骨性融合，足弓得到恢復(fù)(圖1B、圖2)。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為28個月(13～57個月)，平均融合時間為15周(13～17周)，4例嚴重的跟骰關(guān)節(jié)炎患者行骨贅清理手術(shù)，1例患者術(shù)后15個月時出現(xiàn)螺釘松脫，向背側(cè)脫出，無特殊不適，距舟楔關(guān)節(jié)已融合，予內(nèi)固定拆除。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪的疼痛模擬評分及AOFAS評分比較見表2，術(shù)后評分均較術(shù)前明顯改善。

圖1A.術(shù)中撐開器撐開距舟關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)軟骨退變嚴重，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生明顯； B.術(shù)后即刻可見足弓恢復(fù)滿意

Figure1A Severely degenerated cartilage and a mass of periarticular osteophyte were exposed after the distraction of talonavicular joint; B Normal foot arch was achieved immediately after operation

圖2A、B.術(shù)前左足負重正側(cè)位; C、D.術(shù)后末次隨訪左足負重正側(cè)位，可見距舟楔關(guān)節(jié)融合良好，跟骨傾斜角由術(shù)前13°變?yōu)?8°，足弓恢復(fù)滿意

Figure2A and B Preoperative weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot,C and D Last weight-bearing anteroposterior and lateral view of the left foot. The successful talonavicular-cuneiform arthrodesis was shown on the X ray. The pitch angle had grown to 18°,correspondingly preoperative 13°,which means a better foot arch.

表2 功能評分比較Table 2 Comparisons of the outcome scores

3 討論

盡管Schmidt在1925年首次報道了此類足舟骨的病變，但Walther Müller和Konrad Weiss不僅報道了病例，并試圖從病因?qū)W去揭示其發(fā)病機理，故此病變以Müller Weiss來命名[15-16]。Müller[15]認為這是一種無特殊原因的先天性發(fā)育不良，而Weiss[16]則認為是足舟骨的壞死引起了一系列的畸形。Maceira[5]在2004年提出了一個目前接受最廣泛的機制：足舟骨的延遲骨化和異常的應(yīng)力分布。

Müller Weiss病是一種包含了多種足部畸形的復(fù)雜疾病，包括足舟骨外側(cè)的崩裂、內(nèi)側(cè)部分的脫位、距骨頭的外移等，報道的手術(shù)方法多種多樣[8-14]。Lu[17]對13例3期至5期的患足行單純的距舟關(guān)節(jié)融合，他們認為對于1期或2期的Müller Weiss病，簡單的清理、鉆孔減壓已經(jīng)足夠了，3期或4期可以采用距舟關(guān)節(jié)融合，5期的患者應(yīng)該采用三關(guān)節(jié)融合或距舟楔關(guān)節(jié)融合。Hetsroni[18]比較了正常人及Müller Weiss病患者的足底壓力分布，結(jié)果顯示Müller Weiss病患者中足及足跟內(nèi)側(cè)的壓力明顯增高。基于此項結(jié)果，Li[4]對14例2期至5期的Müller Weiss病患者進行了單純的跟骨截骨外移。雖然臨床結(jié)果是滿意的，但其原理并不明確。Lui[19]報道了6例5期的Müller Weiss病患者關(guān)節(jié)鏡下三關(guān)節(jié)融合的臨床結(jié)果，AOFAS評分由術(shù)前的37.7分改善為術(shù)后的81.5分。Yu[7]報道了距舟楔關(guān)節(jié)融合治療7例患足的結(jié)果，術(shù)后AOFAS評分中位數(shù)為82分，他們認為維持內(nèi)側(cè)柱的長度對改善臨床癥狀有重要的作用。

本院采用距舟楔關(guān)節(jié)融合治療Müller Weiss病，效果滿意。認為內(nèi)側(cè)柱長度的維持是必要的，但足內(nèi)側(cè)縱弓的恢復(fù)更有意義。舟骨外側(cè)部分壞死崩解后，內(nèi)側(cè)部分向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，向內(nèi)側(cè)、背側(cè)移位，足弓出現(xiàn)塌陷。術(shù)中將舟骨內(nèi)側(cè)部分進行外旋、抬高復(fù)位，將舟骨恢復(fù)到內(nèi)側(cè)縱弓的最高點，恢復(fù)其正常解剖。

在舟骨鄰近關(guān)節(jié)退變方面，本文的病例與Yu[7]相類似，3期至5期患足距舟關(guān)節(jié)炎和舟楔關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為100%，故單純的距舟關(guān)節(jié)融合因沒有處理舟楔關(guān)節(jié)，不足以解除中足的疼痛。Lui[19]報道跟骰關(guān)節(jié)炎和距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別為83.3%和16.7%，與本文報道一致。

盡管按照Maceira的理論，后足內(nèi)翻為Müller Weiss病診斷的先決條件，但距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并不高。距骨頭外移造成了距骨內(nèi)翻，從而導(dǎo)致了距下關(guān)節(jié)炎[5]?；诖?，筆者認為只要糾正距骨頭移位，恢復(fù)距骨的正常軸線，距下關(guān)節(jié)可以得到重新匹配，可以中止距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。跟骰關(guān)節(jié)炎是由于舟骨內(nèi)側(cè)部分脫位，造成了足內(nèi)側(cè)柱的短縮，故前足來的壓力主要集中在了外側(cè)柱的跟骰關(guān)節(jié)，長此以往，造成了跟骰關(guān)節(jié)炎[5]。距下關(guān)節(jié)炎和跟骰關(guān)節(jié)炎均為Müller Weiss病的繼發(fā)性病變，重建內(nèi)側(cè)柱可以解決原發(fā)病變，從而中止繼發(fā)性病變。舟骨周圍內(nèi)側(cè)柱的重建包括距舟關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)，故選擇距舟楔關(guān)節(jié)融合。

本文結(jié)果與之前的報道相類似，均取得了滿意的療效，但具體固定方法略有不同。Yu[7]鋼板遠端的螺釘固定在第2跖骨基底部以恢復(fù)距骨-第1跖骨角，我們將遠端的螺釘固定在了內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨，認為病變范圍并未波及跖跗關(guān)節(jié)，保留跖跗關(guān)節(jié)可以更好地保留足部的活動范圍，能更好地恢復(fù)功能。

本研究有以下幾個方面的缺陷：Müller Weiss病發(fā)病率較低，故納入病例數(shù)較少，未來需要多中心合作的研究；隨訪時間較短(28個月)，根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)后患者中足的疼痛仍可持續(xù)6～7個月，原因可能是中足的重塑需要較長時間，故28個月的隨訪時間難以判定長期的結(jié)果；基于經(jīng)濟原因，并不是所有的患者術(shù)前都進行了CT或MRI檢查，距下關(guān)節(jié)炎或跟骰關(guān)節(jié)炎可能存在漏診的可能。文獻報道，貧窮和戰(zhàn)爭為Müller Weiss病的高危因素[5]，我們的患者主要來自于粵西、粵北山區(qū)，經(jīng)濟條件較差，這也是我們的患者病情較重的原因。

綜上所述，距舟楔關(guān)節(jié)融合結(jié)合自體髂骨取骨植骨治療Müller Weiss病療效可靠，足內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位重建對于恢復(fù)足部的解剖形態(tài)及術(shù)后功能具有重要意義。