韓爽

目的：探討在ICU使用機(jī)械通氣的病人發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析制定護(hù)理干預(yù)措施。方法：對(duì)本院ICU2017年6月～2019年6月共計(jì)54例使用呼吸機(jī)的病人進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理。結(jié)果：通過有效護(hù)理，更好地預(yù)防和減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。結(jié)論：VAP的防護(hù)重點(diǎn)應(yīng)在于從各種角度剖析其相關(guān)因素，以便為有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，并制定正確有效的預(yù)防性護(hù)理對(duì)策。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素;護(hù)理干預(yù)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）用于搶救由于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，在救治患者贏得了時(shí)機(jī)的同時(shí)，其產(chǎn)生的并發(fā)癥也受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，其中肺部感染就是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）定義為：病人經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣，通氣事件48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，其發(fā)生率可達(dá)7%～70%，直接導(dǎo)致的病死率達(dá)20%～70%，VAP成為威脅危重病人生命的重要因素之一。對(duì)我院ICU 2009年1月～2012年1月，共計(jì)54例病人資料進(jìn)行回顧性的分析，探討使用機(jī)械通氣的病人發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析制定護(hù)理干預(yù)措施。

1 臨床資料

我院ICU 2017年6月～2019年6月，共計(jì)176例使用呼吸機(jī)的病人，發(fā)生VAP 54例，其中男36例，女18例;年齡48歲～97歲，平均79.68歲;基礎(chǔ)疾病：肺部疾病16例，大手術(shù)后8例，腦血管意外8例，多發(fā)傷6例，呼吸窘迫綜合征5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，多器官衰竭4例，藥物中毒2例;機(jī)械通氣時(shí)間2d～168d，平均24.8d;48例經(jīng)口氣管插管，6例經(jīng)鼻氣管插管，其中36例病人后期行氣管切開連接呼吸機(jī)輔助通氣。常見病原菌：銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、白色念珠菌等。

2 VAP常見危險(xiǎn)因素

2.1 交叉感染 醫(yī)護(hù)人員平時(shí)與病人接觸頻繁，特別是護(hù)理人員，在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)都要接觸病人，極易發(fā)生交叉感染。

2.2 病人年齡 老年人隨著年齡增長(zhǎng)，組織器官老化，臟器功能減退，特別是使用機(jī)械通氣過程中，實(shí)施的侵襲性操作更易引起老年病人發(fā)生VAP，常為老年病人的終末感染，是病死率升高的重要原因。

2.3 由于人工氣道的建立，破壞了人體正常的呼吸道防御功能，喪失了鼻腔和口腔的生理防御機(jī)制，氣道內(nèi)操作造成氣道直接損傷等諸多因素，均增加了吸入性感染的危險(xiǎn)，使細(xì)菌經(jīng)氣管插管或氣管切開套管的管壁直接向下蔓延至支氣管、肺部，引發(fā)肺實(shí)質(zhì)感染。

2.4 呼吸機(jī)管路 有研究表明：呼吸機(jī)管路2d 更換1次與7d更換1次相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論是：呼吸機(jī)管道可以7d更換1次。呼吸機(jī)通路中細(xì)菌定植率高，呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝液形成，在進(jìn)行一些操作時(shí)移動(dòng)管道或冷凝水傾倒不及時(shí)，已經(jīng)受到污染的冷凝液就會(huì)溢入到患者的氣管，從而增加患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性。呼吸機(jī)霧化器儲(chǔ)液罐可能會(huì)被使用者的手、帶菌霧化液污染，或者二次使用時(shí)沒有進(jìn)行嚴(yán)格滅菌消毒，導(dǎo)致病人大量吸入含菌濃度高的霧粒，從而也導(dǎo)致了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的增加。

2.5 病人體內(nèi)的菌群移位 氣管插管前端氣囊周圍的病原菌經(jīng)食管、咽部反流進(jìn)入氣道 ，且病人口腔處于持續(xù)性開放狀態(tài) ，削弱其自凈能力和局部黏膜保護(hù)作用，廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、胃液pH值的改變等亦引起口咽部細(xì)菌繁殖，在誤吸、定植菌下漏等情況下導(dǎo)致下呼吸道感染，最終發(fā)生肺炎。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 切斷外源傳播途徑 提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)戴口罩，實(shí)施嚴(yán)格的洗手和消毒制度，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并有合并癥的病人要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離。加強(qiáng)ICU病房的管理，應(yīng)限制人員流動(dòng)，保持室內(nèi)空氣潔凈，嚴(yán)格空氣消毒 ，要求空氣中細(xì)菌含量不超過200cfu/ m3，物體表面不超過5cfu/ m3。

3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力 長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人，由于人工氣道的存在，多數(shù)并發(fā)感染，使代謝加快，營(yíng)養(yǎng)需求增加，早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人全身情況。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 護(hù)理人員要監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸、血氧飽和度的變化及痰液的性狀（清稀或粘稠）、痰鳴音情況，以便及早發(fā)現(xiàn)VAP的早期改變。患者腋溫>37.5 ℃，持續(xù)1天以上 ，應(yīng)警惕VAP的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)X線胸片檢查。

3.4 呼吸道的管理

3.4.1 保持呼吸道的通暢 濕化不足可能造成氣道內(nèi)的分泌物排出不暢及損傷黏液纖毛系統(tǒng)。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，液體量每天必須保持在2500～3000ml，濕化罐里面要加入適量無菌蒸餾水，并使?jié)穸缺３衷?0%，，而溫度保持為32～35℃。注意適時(shí)吸痰，采用肺部聽診等方法來判斷病人是否需要吸痰，以減少氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)，避免反復(fù)頻繁吸痰造成窒息、低氧血癥、肺不張等諸多并發(fā)癥，必要時(shí)采用密閉式吸痰，密閉式吸痰管的應(yīng)用能有效地避免交叉感染，預(yù)防吸痰引起的低氧血癥[4]。

3.4.2 氣囊管理 使用專用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，高容低壓氣囊壓力在20cmH2O～30 cmH2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防VAP及氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。注氣后4h～6h需補(bǔ)充氣量，而不應(yīng)常規(guī)放氣，以發(fā)揮氣囊的最佳作用。

3.4.3 聲門下分泌物引流 氣管插管和氣管切開患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙往往有嚴(yán)重污染的分泌物積聚，這些分泌物被誤吸進(jìn)入下呼吸道，是VAP的病原菌重要來源，應(yīng)用可沖洗氣管導(dǎo)管持續(xù)吸引這些分泌物，可以推遲VAP的發(fā)生時(shí)間，降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（ 革蘭氏陽(yáng)性球菌） 引起的VAP發(fā)生率。

3.5 呼吸管路護(hù)理 使用一次性呼吸機(jī)管路，每周更換1次，有污染時(shí)及時(shí)更換。濕化罐每周消毒1次，應(yīng)24h排空1次濕化罐內(nèi)濕化液，使用中的呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的液體應(yīng)每天更換，可減少細(xì)菌繁殖，降低 VAP的發(fā)生率。集水瓶放在呼吸環(huán)路的最低位，防止倒流入肺。定期排空集水瓶，嚴(yán)禁隨手亂倒，可倒入裝有2000mg/L含氯消毒液的容器中，按醫(yī)用感染性廢物處理。

3.6 體位護(hù)理 根據(jù)美國(guó)疾病控制中心的相關(guān)建議，對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，可以適當(dāng)將床頭抬高30～40°，實(shí)際情況以患者的舒適度為準(zhǔn)。依照患者的病情盡可能采用半坐位體位， 能夠有效增加患者的舒適度，減少反流和誤吸的發(fā)生，更有效降低VAP發(fā)生概率。

3.7 口腔護(hù)理 對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，每天都應(yīng)該進(jìn)行2～3次的口腔護(hù)理，這樣能夠有效減少細(xì)菌數(shù)量，防止細(xì)菌向下移行，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

4 總結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎其高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療資源的消耗，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，但目前控制其發(fā)病的最佳策略是以有效的預(yù)防為主，因此VAP的防護(hù)重點(diǎn)應(yīng)在于從各種角度剖析其相關(guān)因素，以便為有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，并制定正確有效的預(yù)防性護(hù)理對(duì)策，以達(dá)到有效控制醫(yī)院感染，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，既減輕了患者的負(fù)擔(dān)，又節(jié)省了比較有限的醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)

[1]付莉，吳乃君.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及其護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究2010，24（11A）：2821.