熱依拉·米吉提 努日比亞·艾買爾

[摘要]目的：探討鎖骨下深靜脈穿刺置管在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用效果及臨床護理體會。方法：回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)二科神經(jīng)外科ICU室2018年4月～2019年3月期間收治并行鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)56例危重患者的臨床資料。結(jié)果：56例患者穿刺均成功，留置時間3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染者2例，穿刺部位紅腫5例，經(jīng)過精心護理均明顯好轉(zhuǎn)，無管腔堵塞或輸液不暢、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用鎖骨下深靜脈置管為搶救休克、長時間輸液而導(dǎo)致臨近靜脈穿刺難度大、需深靜脈營養(yǎng)及化療等患者，提供了一條新的安全的治療手段，大大減輕了患者因多次穿刺帶來的痛苦，也為后期治療的順利進行創(chuàng)造了有利條件。

[關(guān)鍵詞]鎖骨下深靜脈穿刺置管;神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室;護理

[中圖分類號]R472 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0151-02

自1952年Aubaniac首創(chuàng)SVC，至今已在臨床中獲得了廣泛運用，具有維護容易、留置時間久、血栓發(fā)生率低、感染情況少等優(yōu)勢，其安全性與有效性已經(jīng)獲得了一致認(rèn)可。NICU急診患者的病情一般較為緊急，要求盡快予以補液，過程中快速創(chuàng)建靜脈通路是確保搶救成功的重要舉措。中心靜脈置管的廣泛運用進一步減輕了藥物對血管的損傷，避免了患者因多次穿刺而需要承受的痛苦，也減輕了患者穿刺時的不適感，因此能夠在一定程度上改善護患關(guān)系，避免護理糾紛。中心靜脈置管減少了護理工作量，使護士有更充分的時間分析患者病情，并未患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。另外，及早發(fā)現(xiàn)置管期間的護理問題，分析原因，實施相應(yīng)的護理對策，能延長導(dǎo)管留置時間，減少經(jīng)濟負擔(dān)，提高護理質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院重癥醫(yī)學(xué)二科神經(jīng)外科ICU室2018年4月～2019年3月期間收治并行鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)56例危重患者作為研究對象，其中男性31例，女性25例，年齡在44～78歲，平均年齡（56.1±1.4）歲。其中，顱腦損傷24例，腦血管病20例，顱內(nèi)腫瘤患者7例，其他3例。

1.2穿刺置管方法：①穿刺前準(zhǔn)備：包含簽定同意書、用品準(zhǔn)備、體位指導(dǎo)。對NICU清醒者予心理護理，緩解其顧慮與恐懼感;對NICU躁動者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。②操作過程：由專業(yè)醫(yī)師操作，患者體位為仰臥位，右肩墊高，有效顯露頸胸部，頭略偏至左側(cè)，消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，于右鎖骨中線外1/3鎖骨下緣1cm的地方為穿刺處，右手拿穿刺針，針尖面對胸骨上窩，與冠狀面夾角<10°方向慢慢進針，有暗紅色血液抽出時送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，擴皮，順著導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并固定，肝素封管，再次消毒，覆上透明無菌敷料。穿刺置管成功。③術(shù)中配合：穿刺前，指導(dǎo)患者去枕平臥，頸肩下墊枕，穿刺點向前挺出，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45～60°。穿刺嚴(yán)格無菌，動作熟練、標(biāo)準(zhǔn)。置管后要記錄置管外露刻度，及時發(fā)現(xiàn)和處理與穿刺有關(guān)的情況，必要時應(yīng)攝x胸片明確置管情況。

1.3護理方法

1.3.1心理護理：針對于神志清、嗜睡、昏睡的NICU患者來講一個必不可少的護理項目。深靜脈置管因時間久且患者活動受限，加上泵入治療項目多，液體輸入量大。因此做好生活指導(dǎo)工作、健康教育、相關(guān)注意點解釋等，還應(yīng)與患者多溝通，主動關(guān)心患者，以緩解其不良心理。

1.3.2留置敷貼方法：穿刺成功后的固定非常重要，固定效果不佳者易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。由于其管徑粗，留置時間較久，易誘發(fā)靜脈炎，所以，必須嚴(yán)格無菌，穿刺成功后以碘酊、75%酒精消毒，待干后再以無菌通明膜緊貼皮膚以固定，最后以無菌膠布將前端部分固定于輸液測的鎖骨上窩，以防輸液管滑脫。

1.3.3導(dǎo)管相關(guān)感染：一般情況下3d內(nèi)誘發(fā)感染的主要原因是無菌操作不嚴(yán)、局部皮膚條件差，3d后出現(xiàn)感染的影響因素還包括導(dǎo)管維護、患者的身體情況、置管時間等。一旦確診為感染，應(yīng)立即撤管，再對導(dǎo)管皮下區(qū)域的細菌進行培養(yǎng)，穿刺處局部皮膚條件良好者嚴(yán)格無菌，良好固定導(dǎo)管以防松動、牽拉造成導(dǎo)管異?；顒樱M早換藥并予以處理，并以改良定位法置管。

1.3.4管腔堵塞或輸液不暢：導(dǎo)管受阻主要是由于體位錯誤，導(dǎo)管受壓、反折等因素導(dǎo)致的，必須立即調(diào)整導(dǎo)管;長時間輸注氨基酸、脂肪乳、血制品等也會導(dǎo)致導(dǎo)管受阻，殘余液的陽離子復(fù)合物存留于導(dǎo)管中導(dǎo)致沖洗不前面所致，輸注這些藥液后必須以生理鹽水沖管，保證管道通暢;輸液時注意合理安排液體順序，以防導(dǎo)管堵塞，并及時替換下一組液體，以防輸空。每次輸液前以生理鹽水沖洗導(dǎo)管，回抽見回血后才能接上輸液，交班時應(yīng)明確導(dǎo)管通暢。

1.3.5導(dǎo)管脫出：穿刺成功后，應(yīng)用縫線將導(dǎo)管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點距皮膚穿點8～10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。防止因輸液管導(dǎo)牽拉而引起管導(dǎo)脫出。更換3M敷料貼膜時要檢查導(dǎo)管刻度，拆除敷料貼膜時應(yīng)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。個別患者因發(fā)熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時，應(yīng)及時消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當(dāng)約束雙手，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.6防止空氣栓塞：空氣栓塞多發(fā)于患者中心靜脈壓負值時。且輸液器液體輸盡、導(dǎo)管接頭臺松或脫落時。每次輸液前，認(rèn)真排除輸液管內(nèi)空氣。輸液過程中密切觀察，加強巡邏，預(yù)防液體滴空，輸液瓶液體快輸完時立即替換液體?；蛟谔鎿Q輸液導(dǎo)管時先阻斷靜脈留置管。保證導(dǎo)管各接頭連接完好且無漏氣時，再開啟阻斷閥，同時認(rèn)真檢查輸液系統(tǒng)各連接點，管道連接緊密。最好使用具有自動報警功能的輸液泵，以防空氣栓塞。

2結(jié)果

56例患者穿刺均成功，留置時間3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染者2例，穿刺部位紅腫5例，經(jīng)過精心護理均明顯好轉(zhuǎn)，無管腔堵塞或輸液不暢、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

深靜脈導(dǎo)管為危重患者長時間輸液治療、腸外營養(yǎng)支持的主要通路。因為鎖骨下深靜脈置管易固定，便于清潔護理，不影響頸部、肢體活動，患者感覺舒適，是NICU患者的最佳置管位置。運用中心靜脈置管后，減輕了藥物對血管的損傷，避免了多次穿刺的疼痛，也避免了患者對穿刺的煩躁心理及對護士穿刺技術(shù)的不滿，減輕了護理工作量，讓護士有更充足的時間觀察、評估患者病情，繼而為患者提供更細致、周到的護理服務(wù)。置管護理質(zhì)量的好壞在一定程度上決定了導(dǎo)管的使用期限。所以，要求護士應(yīng)真正意識到置管并發(fā)癥預(yù)防的重要性，全面分析其影響因素，具備熟練的置管操作技能，且對患者進行觀察與護理時應(yīng)仔細、全面，做到及早發(fā)現(xiàn)護理問題并及時采取有效的措施予以處理，以此延長導(dǎo)管使用時間，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。