付植霞 張春華

[摘要]腹膜透析相關(guān)性腹膜炎會(huì)增加腹膜透析患者的住院率和死亡率。結(jié)合文獻(xiàn)討論了腹透相關(guān)腹膜炎的一些預(yù)防工作。護(hù)士需要和可以做出很多有益的工作。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析相關(guān)腹膜炎;預(yù)防策略;護(hù)理策略

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）15-0200-01

背景：長(zhǎng)期嚴(yán)重的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritonealdialysis-related peritonitis，PDRP）會(huì)導(dǎo)致腹膜超濾不充分，最終可能導(dǎo)致腹膜超濾衰竭，是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者一個(gè)主要的、常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是PD患者失敗的主要原因之一，增加PD患者的住院率和死亡率。作者結(jié)合腎內(nèi)科的臨床及護(hù)理實(shí)踐，探討PDRP相關(guān)理念及護(hù)理策略。

1.PDRP的定義、病因

定義：在PD治療過(guò)程中，由于多種原因，造成致病原體侵入腹腔，導(dǎo)致的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。病因?yàn)橹虏⌒晕⑸铩?/p>

2.PDRP的診斷

根據(jù)指南，符合下列2項(xiàng)或以上，PDRP即可診斷：腹膜透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱、腹痛、壓痛反跳痛;腹膜透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100x10/L，其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上;腹膜透出液微生物培養(yǎng)為陽(yáng)性。

臨床上多種疾病會(huì)出現(xiàn)PDRP類(lèi)似表現(xiàn)，因此診斷PDRP時(shí)需排除其他急腹癥，腹腔或盆腔腫瘤等;女性患者須排除婦科急癥。

3.PDRP流行病學(xué)特點(diǎn)

腹透相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎病原體最為常見(jiàn)的是葡萄球菌屬和鏈球菌屬，容易引起比較嚴(yán)重的腹膜炎。真菌性腹膜炎發(fā)病率比較低，但一旦出現(xiàn)，拔管率和死亡率比較高，但存在種族差異。

4.PDRP的預(yù)防策略

4.1PDRP預(yù)防是持續(xù)腹透重要工作。采取綜合預(yù)防措施可降低PDRP的發(fā)生率。腹透單元應(yīng)監(jiān)測(cè)PDRP感染率，并對(duì)PDRP患者進(jìn)行腹透液培養(yǎng)，與藥事會(huì)聯(lián)合分析PDRP的病因、菌種及敏感與耐藥抗生素，并納入透析品質(zhì)管理圈，由品管圈人員制訂預(yù)防、診斷、治療、隨訪措施。

4.2品管圈的防治措施應(yīng)該采取早期、聯(lián)合、足量、有效、整體策略。從早期的宣教，透析置管，置管患者的反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，再到腹膜感染的早期診斷、病原體的培養(yǎng)及確認(rèn)敏感抗生素、給藥途徑與療程，是否血透及是否拔管等，及患者居家隨訪及再?gòu)?qiáng)化、再培訓(xùn)等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合分析判斷消除病因，采取足量有效抗生素、作最有利診治方案。

4.3經(jīng)外源性途徑（導(dǎo)管或隧道）PDRP預(yù)防策略

4.3.1按照指南無(wú)菌置管：建議置放雙滌綸套的Tenckhoff硅膠管，固定導(dǎo)管時(shí)應(yīng)雙荷包縫合或雙層縫合，導(dǎo)管的隧道出口方向應(yīng)向下、向外，推薦術(shù)前靜脈使用一次劑量1代或2代頭孢菌素預(yù)防PDR。

4.3.2腹透管出口處護(hù)理和感染的防治：置管后傷口需無(wú)菌護(hù)理。出口處應(yīng)保持干燥。應(yīng)強(qiáng)化培訓(xùn)患者掌握出口處的常規(guī)無(wú)菌觀念及進(jìn)行自我護(hù)理。如果導(dǎo)管出口處、隧道發(fā)生感染，需及早處理。治療無(wú)效考慮拔管，重新置管。

4.3.3居家腹透患者的培訓(xùn)和再培訓(xùn)：居家患者腹透液更換和腹透護(hù)理是由患者或看護(hù)者完成，因此對(duì)他們的培訓(xùn)及再培訓(xùn)特別重要。研究認(rèn)為：2年內(nèi)，對(duì)患者及看護(hù)者再培訓(xùn)超過(guò)20小時(shí)，明顯減少PDRP的發(fā)生率。腹透單元應(yīng)對(duì)患者及看護(hù)者按照標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)考核并達(dá)最低要求。應(yīng)使用培訓(xùn)過(guò)的PD護(hù)士對(duì)患者及看護(hù)者培訓(xùn)。

4.4經(jīng)內(nèi)源性途徑（腸道或血源性）PDRP預(yù)防策略：便秘、腹瀉或腸道感染會(huì)增加腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極處理。腸功能障礙是老年P(guān)D患者發(fā)作腹膜炎的危險(xiǎn)因素。

4.5針對(duì)腹膜炎高危因素的預(yù)防策略研究顯示：高齡、糖尿病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血管粥樣硬化、低鉀血癥、精神狀態(tài)不穩(wěn)定等等均為PDRP的危險(xiǎn)因素，臨床上需監(jiān)測(cè)和處理。

5.停止腹透及拔管指征

出現(xiàn)以下情況，應(yīng)停止腹透，移除腹透導(dǎo)管，更換為臨時(shí)或長(zhǎng)期血液透析治療，并選擇合適抗生素。①合并難治性隧道炎或嚴(yán)重出口處感染;或?qū)Ч芟嚓P(guān)眭腹膜炎②;難治性腹膜炎;③病情危重（感染性休克或膿毒敗血癥）或合并外科婦產(chǎn)科情況（內(nèi)科難以控制）;④頻繁復(fù)發(fā)腹膜炎;⑤特殊病原體腹膜炎，如真菌、分支桿菌等;⑥包裹性腹膜硬化癥。對(duì)難治性腹膜炎患者而言，國(guó)際腹透協(xié)會(huì)認(rèn)為5天后透析液wBc清除失敗，應(yīng)移除腹透導(dǎo)管并停止透析治療。當(dāng)然，腹膜炎治療效果需要全面評(píng)估，臨床需仔細(xì)觀察確定。

6總結(jié)

PDRP發(fā)生率及退出率很高，但是通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士與患者及看護(hù)者的共同努力，可以減少PDRP的發(fā)生率及退出率。護(hù)士在PDRP的預(yù)防工作方面必須和可以做很多有益的工作。