張仁崗

【摘 要】崩漏是婦科臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其主要病因病機為沖任受損，經(jīng)血失制，而從胞宮妄行而下，益氣補腎，養(yǎng)血止血為治療崩漏的主要治療大法。根據(jù)急則治標(biāo)的原則，首當(dāng)其沖應(yīng)塞流止血，而炭類藥是止血藥的代表，故我們臨床中當(dāng)善用炭類藥治療崩漏。

【關(guān)鍵詞】炭類藥;崩漏;配伍運用

崩漏是以月經(jīng)周期紊亂，子宮下血如崩或淋漓不盡為主要表現(xiàn)的婦科類疾病。其量多勢急者為“崩”;其量少勢緩綿連不斷者為“漏”。崩與漏是兩個不同的證候，臨床表現(xiàn)有明顯區(qū)別，但兩者發(fā)病機理相似，而且兩者在疾病發(fā)展過程中，又可互相轉(zhuǎn)化。若血崩日久，氣血衰耗，可變?yōu)槁?而久漏不止，病情加重，也有可能變成崩。正如唐容川在《血證論》中所言：“崩漏者，非經(jīng)期而下之謂也，少者名曰漏下，多者名為血崩，經(jīng)行去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，產(chǎn)后下血過多，亦名血崩?！北缆┌ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性子宮出血、月經(jīng)周期不清，也包括許多器質(zhì)性子宮出血，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等，可見于青春期至更年期各個年齡段的女性。它是婦科臨床上的一種常見病、多發(fā)病，亦是婦科中一大疑難病，對女性的身體健康產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。

1 崩漏的病因病機探討

《諸病源候論·漏下候》指出：“沖任之脈虛損，不能約制其經(jīng)血，故血非時而下……”顯見本病可歸因為沖任受損，經(jīng)血失制，而從胞宮妄行而下。歷代醫(yī)家對調(diào)經(jīng)治崩各有側(cè)重，特別需要提出的是《景岳全書·婦人規(guī)》，其中記載： “調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！泵鞔_指出了健脾補腎在調(diào)經(jīng)止漏中具有十分重要的作用，此病機也被后世許多醫(yī)者所肯定。臨床上以益氣、補腎、止血之劑合用，在治療崩漏療效較佳，是標(biāo)本兼顧之法。氣為血之統(tǒng)帥，氣能固攝血液，血隨氣行，氣調(diào)則血循常道，氣虛則血失統(tǒng)攝?！稖夭l辨·治血論》中指出： “善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽;氣能生血，血不能生氣?！彼耘R床治療血虛必予益氣，又因沖脈任脈隸屬于肝腎，腎虛則沖任失養(yǎng)，故補腎亦是調(diào)沖任、治崩漏的重要措施。

2 崩漏的治法探討

臨床上，以益氣補腎，養(yǎng)血止血為治療崩漏的主要治療大法。根據(jù)相關(guān)古方數(shù)據(jù)挖掘顯示[1]，在古代婦科著作中治療崩漏，非常重視的配伍是川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地的配伍應(yīng)用，這四味藥組成了四物湯，功能在于養(yǎng)血調(diào)血。其次為人參、甘草、白術(shù)、黃芪的配伍應(yīng)用，為四君子湯去了茯苓加黃芪，取其益氣以攝血。沖任失養(yǎng)，統(tǒng)攝失職是臨床上崩漏的最常見發(fā)病原因，且日久皆可轉(zhuǎn)變?yōu)闅庋庩柧闾?，故而崩漏虛多實少。因而，治療崩漏?yīng)重視養(yǎng)血益氣，攝血止血等治法的運用，體現(xiàn)了崩漏治法中的“復(fù)舊”之法。另外在此配伍的基礎(chǔ)上，涉及的方劑中還配伍了一些治療崩漏的特色藥物，如斂澀止血類藥物，棕桐炭、側(cè)柏葉、禹余糧、地榆炭等。這些藥物均有斂澀止血的作用，體現(xiàn)了崩漏的“塞流”治法。而根據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，辨證加減用藥，則屬于“澄源”的治法。如隨證加溫經(jīng)止血的艾葉;補血止血類藥物，阿膠等;補肝腎類藥物，續(xù)斷，菟絲子等;苦寒清熱類藥物，黃柏等;有瘀者加用三七、益母草等。

由于崩漏出血期屬于血證、急證，當(dāng)遵循“暴崩宜止”的原則，首當(dāng)其沖的是“塞流”止血以治標(biāo)，其后再“澄源”、“復(fù)舊”以治本。特別是急性出血者，止血就顯得尤為重要，如《血證論》所言“留得一分血，便保得一分命?！比绮患庇弥寡ǎ蠊遣谎远鞯?。具體用藥，又當(dāng)量大才能力專，正如徐榮齋所云：治崩漏“藥量宜重，輕劑不能見效”。對此危急重癥，加大用藥劑量能有效增加血藥濃度，從而提高臨床效果。如黃芪、仙鶴草、海螵蛸等均可用至一兩，藕節(jié)炭、血余炭等也可酌情加大用量。臨床上大部分患者，經(jīng)辨證加減均能以3-5劑藥收功。

3 炭類藥的特點及運用

止血中藥中最為代表的即是炭類藥。炭類藥是非常具有特色的一類藥物。炭類藥在臨床上使用廣泛，藥物經(jīng)炒炭后，多數(shù)有不同程度的止血作用。元代葛可久《十藥神書》中所言“見黑則止”，即是炭類藥止血的理論依據(jù)之一。中藥制炭的主要宗旨是使藥物產(chǎn)生或提高收斂、止血等療效。從最先記述炭類藥物的《五十二病方》至今，炭類藥的運用已經(jīng)有兩千多年的歷史，其被廣泛運用于臨床以治療各種出血病證及其他多種病證。

炭類藥從發(fā)現(xiàn)到使用經(jīng)過了一個漫長的過程，從經(jīng)驗的傳授到理論指導(dǎo)下的發(fā)掘也經(jīng)歷了相當(dāng)長的一段時期。炭類藥的應(yīng)用從《五十二病方》的記載開始，其中記載了血余炭等10種炭藥，歷經(jīng)秦、漢、魏等朝代對炭類藥運用經(jīng)驗的累積，到唐代迎來了炭類藥發(fā)展史上的一個高峰。唐著名醫(yī)家孫思邀在《備急千金要方》中記載炭類藥70余種，其中多為單、驗、偏方，用于內(nèi)、外、婦、兒等多種病證的治療。而明代則是炭藥發(fā)展史上的另一個高峰，李時珍在《本草綱目》中記載了近200種炭類中藥，被廣泛用于臨床各科。

歷史記載的炭藥雖種類繁多，但目前臨床用于崩漏治療的炭藥還是比較局限的。如比較常用的有血余炭、大黃炭、蒲黃炭、棕擱炭、側(cè)柏炭、地榆炭、藕節(jié)炭等。中藥經(jīng)炒炭后之所以具備止血功效，其可能因素為[2]：1）中藥炒炭時在高溫下生成的可溶性鈣離子增加，從而有助于血液凝固，縮減了血液凝固時間;2）產(chǎn)生了一定數(shù)目的具備吸附、收斂作用的炭素，從而促進了血液的凝固;3）有些藥物經(jīng)炒炭后，鞣質(zhì)含量比增多，從而有助于血管收縮，減低血管通透性，從而相應(yīng)縮減凝血時間。比如大黃制炭后大黃酚含量為大黃的2.7倍，大黃素-6-甲醚大約為生大黃的4.1倍;蘆薈大黃素和大黃素，分別為生大黃的1.9倍和2.8倍。因而，大黃制炭后，由于鞣質(zhì)成分的轉(zhuǎn)化，以及大黃炭中其他止血成分如大黃酚、大黃素甲醚的含量增多，使大黃的止血作用得以提高。而生地榆本就具有縮短出血和凝血時間的作用，其經(jīng)制炭后，不僅保留了原來的止血功效，又有了炭的吸附性，并能釋放出可溶性鈣，使其止血作用較生地榆更強。

典型案例分析：馬某，女，32歲，已婚，育有三胎，皆為剖腹產(chǎn)，宮體受損，平素經(jīng)常月經(jīng)不調(diào)。2018年7月16日因經(jīng)水淋漓不盡半月余而就診，經(jīng)水色暗量少，淋漓不盡，伴見口干口苦，性情急躁，無明顯腹痛，納食尚可，二便調(diào)，舌淡胖略暗苔薄白，脈細數(shù)。次證屬血熱肝旺，沖任失調(diào)，治以涼血疏肝，安沖止血，處方5劑如下：

柴胡 6g，黃芩 10g，生地 10g，丹參 10g，貫眾 10g，黃柏 10g，白茅根15g，牡蠣 30g，海螵蛸 20g;酒女貞子 15g，墨旱蓮 10g，地榆炭 10g，棕櫚炭 10g，藕節(jié)炭 10g，炙甘草 10g。

隨訪，服藥后經(jīng)水漸止，囑其下次月經(jīng)不調(diào)當(dāng)及早就醫(yī)，勿拖延。

方中柴胡、生地、丹參養(yǎng)血疏肝;黃芩、黃柏、貫眾、白茅根清熱涼血;牡蠣、海螵蛸、酒女貞子、墨旱蓮安沖止血;地榆炭、棕櫚炭、藕節(jié)炭收澀止血，炙甘草調(diào)和諸藥。

4 討論：

4.1 炭藥亦當(dāng)辨證使用，如涼血止血用地榆炭、生地炭等;溫經(jīng)止血用陳艾炭、炮姜炭等;去瘀止血用血余炭、山楂炭、蒲黃炭等;固澀止血用藕節(jié)炭、棕櫚炭等。

4.2 炭藥與其他藥物的配伍應(yīng)用，針對崩漏急性出血期，使用炭類止血藥必須遵循中病即止的原則，過用易致留瘀之弊。另外在急則治其標(biāo)的同時，尚須配伍益氣補血，清熱涼血等藥使用，方能達到最佳治療效果，不能一味地使用炭藥堆砌，失去了辨證論治的根本。

4.3 因部分醫(yī)家對炭藥“止血”的功效認(rèn)識不全面，過于擔(dān)心止血留瘀，使炭類藥在臨床上的使用受到了束縛。故應(yīng)進一步加強對中藥炭類藥的認(rèn)識及藥理研究，認(rèn)真做好中藥的炭品炮制工作以及擴大炭類中藥的臨床使用。

參考文獻

[1]郭超峰，施學(xué)麗.古代主要婦科醫(yī)籍中崩漏相關(guān)方藥的數(shù)據(jù)挖掘分析[J].江西中醫(yī)藥.2011，42（344）：57-58.

[2]楊星辰，俞培忠.中藥炒炭止血作用的研究進展[J].上海醫(yī)藥.2009，30（7）：326-327.