藺曉源 王瑾茜 胡國恒

〔摘要〕 探析首屆全國名中醫(yī)王行寬教授基于“虛、郁、熱”的病機(jī)特點(diǎn)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨證思路：口腔潰瘍責(zé)之心脾積熱，治當(dāng)清心瀉脾，方用導(dǎo)赤散合瀉黃散、清胃散加減。而復(fù)發(fā)性口腔潰瘍易傷陰耗氣，需加用益氣養(yǎng)陰之品。在此基礎(chǔ)上，王老師認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的辨治雖不可執(zhí)一而論，然其論治終不離肝、腎兩臟，治必加用疏肝利膽、滋陰補(bǔ)腎之法，方用丹梔逍遙散、柴芩溫膽湯合六味地黃丸加減，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;虛;郁;熱;清心瀉脾;疏肝利膽;滋陰補(bǔ)腎;王行寬

〔中圖分類號(hào)〕R276.8? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.010

〔Abstract〕 This paper explored and analyzed one of the 1st national famous traditional Chinese medicine doctors - Professor WANG Xingkuan's clinical thinking in treating recurrent oral ulcer （ROU） based on the pathogenesis characteristics of "deficiency， depression and heat". That is： oral ulcers attribute to the accumulated heat in the heart and spleen， so the treatment is clearing heart and draining spleen， using modified Daochi Powder with Xiehuang Powder and Qingwei Powder. But ROU can easily damage Yin and consume Qi， so it is necessary to add the product of tonifying Qi and Yin. On this basis， Professor WANG believes that the syndrome differentiation and treatment of ROU cannot be treated as the same as that of common oral ulcers， but its treatment does not depart from treating liver and kidney. The treatment must be combined with the method of soothing liver and promoting bile secretion as well as nourishing Yin and supplementing kidney， by using modified Danzhi Xiaoyao Powder， Chaiqin Wendan Decoction and Liuwei Dihuang Pills， whose clinical efficacy is remarkable.

〔Keywords〕 recurrent oral ulcer; deficiency; depression; heat; clearing heart and draining spleen; soothing liver and promoting bile secretion; nourishing Yin and supplementing kidney; WANG Xingkuan

王行寬教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國名中醫(yī)，湖南省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從事中醫(yī)臨床工作53年，治療內(nèi)科疾病和疑難雜病造詣深厚。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是最常見的口腔黏膜疾病，有報(bào)道其發(fā)病率為5%～25%[1]。該病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，影響食欲，患者痛苦不堪，而無特效西藥治療。中醫(yī)藥辨治本病優(yōu)勢(shì)明顯，臨證醫(yī)家多以“虛、熱”為主，以氣陰耗傷、心脾積熱立論，施以益氣養(yǎng)陰、清心瀉脾之法即可獲效。然臨床仍見部分患者難以治愈，情緒稍躁或操心勞累后加重或復(fù)發(fā)，甚為棘手。筆者有幸自2017年7月始跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王行寬教授論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨證思路報(bào)道如下。

1 口腔潰瘍責(zé)之心脾積熱，治當(dāng)清心瀉脾

中醫(yī)學(xué)雖無口腔潰瘍的病名，但其歸屬于“口糜”“口瘡”等范疇。口腔潰瘍好發(fā)于口舌，而口為脾之竅，舌為心之苗?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……連舌本、散舌下”，“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本”?！隘彙蹦嘶馃嶂埃端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q金不及，炎火上行……民病口瘡”。因此，口腔潰瘍以“熱”為其病機(jī)特點(diǎn)，與心、脾關(guān)系最為密切，乃心脾積熱，上炎于口所致。如明·巢元方在《諸病源候論·口舌瘡候》中云：“心氣通于舌……脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！碧啤ね鯛c在《外臺(tái)秘要》中亦云：“心脾中熱，?；伎诏彙薄＞鞔_指出口瘡的病因在于心脾熱盛，治當(dāng)清心瀉脾，方用導(dǎo)赤散合瀉黃散、清胃散加減?！缎核幾C直訣》之導(dǎo)赤散用以清心，由生地黃、木通、生甘草、淡竹葉組成，主治心經(jīng)火熱證?！缎核幾C直訣》之瀉黃散和《脾胃論》之清胃散用以瀉脾，前者由藿香葉、山梔仁、石膏、甘草、防風(fēng)組成，主治脾胃伏火證;后者由生地黃、當(dāng)歸、丹皮、黃連、升麻組成，主治胃中積熱證?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》明確指出：“脾火上行則口內(nèi)生瘡，瀉黃散治之”。有研究報(bào)道，瀉黃散合導(dǎo)赤散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的總有效率為96.0%，復(fù)發(fā)率為8.33%，潰瘍愈合時(shí)間為（8.1±1.2）天，均明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組[2];清胃散治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍總有效率為94.37%，也明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.06%[3]。藥理研究則表明，導(dǎo)赤散對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍大鼠的作用機(jī)制可能與減輕炎性反應(yīng)、提高組織的抗氧化能力有關(guān)[4]。

2 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍易傷陰耗氣，治當(dāng)加用益氣養(yǎng)陰之品

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以周期性反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，乃正虛邪戀，若單從“火熱”論治，施以清心瀉脾之劑，往往收效甚微。此因火熱傷陰耗氣，致氣陰兩虛，正不勝邪，則反復(fù)發(fā)作。久病陰損，虛火上炎，遂生口瘡?！毒霸廊珪费裕骸翱诏彛B年不愈者，此虛火也”。久病傷脾，脾氣虛損，氣虛發(fā)熱，上燎生瘡。如《圣濟(jì)總錄》所言：“又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者”，《丹溪心法·口齒》則指出：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛”。因此，王教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以“虛、熱”為其病機(jī)特點(diǎn)，其中“虛”為口瘡反復(fù)發(fā)作之病機(jī)。治宜在清心瀉脾的基礎(chǔ)上加用益氣、養(yǎng)陰之品，如西洋參、太子參、南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛等。氣虛甚者可用黃芪，陰虛甚者可用生地黃。《藥性考》言西洋參：“補(bǔ)陰退熱。姜制益氣，扶正氣”?！队耖彼幗狻费阅仙硡ⅲ骸爸伪钳徍肀?，瘍瘡熱痛”。《本經(jīng)》言石斛：“強(qiáng)陰，久服厚腸胃”。黃芪在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究表明，其可通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群失衡，增強(qiáng)免疫力等，縮小潰瘍面，減輕疼痛，加快愈合速度，并能降低復(fù)發(fā)率而有效治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[5]。方可用《太平惠民和劑局方》之甘露飲加減，其由生地黃、熟地黃、天門冬、麥門冬、石斛、枳殼、山茵陳、枇杷葉、黃芩、甘草組成。且以養(yǎng)陰為主，清熱為輔，臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效顯著[6]。

3 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍終不離肝、腎，治當(dāng)疏肝利膽、滋陰補(bǔ)腎并顧

以上清心瀉脾合益氣養(yǎng)陰為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的常規(guī)治法，臨床使用較多，但遠(yuǎn)期療效仍不夠理想。王教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的辨治雖不可執(zhí)一而論，然其論治終不離肝、腎兩臟。王教授倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治病不忘疏調(diào)肝木，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍也不例外?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作，纏綿難愈，患者心情長期郁悶。情緒不暢，則肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，郁而化火，一方面暗耗陰血，陰虛火旺燒灼口舌而致口瘡;另一方面，“肝足厥陰之脈……其支著，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”（《靈樞·經(jīng)脈》），肝經(jīng)經(jīng)舌體繞頰環(huán)唇，肝火循經(jīng)上炎，灼膜生瘡。心脾有熱，?；伎诏彙９P者在跟診中也發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，且女性患者多于男性。治療方用丹梔逍遙散加減，可疏肝解郁，健脾和營，兼清郁熱，主肝郁化火證。研究報(bào)道，丹梔逍遙散對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍家兔模型具有顯著療效，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)TNF-α及IL-10活性有關(guān)[7]。再者，肝膽互為表里，共司疏泄，同主勇怯。若情志不遂，導(dǎo)致肝膽氣滯，郁而化熱，亦可生瘡。如《醫(yī)方考·口病方論》言：“蓋肝主謀慮，膽主決斷。勞于謀慮決斷……故令舌瘡”。治療方用柴芩溫膽湯加減，可使膽腑自清。溫膽湯具有理氣化痰，清膽和胃之功，原為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾而設(shè)。然肝與膽、脾與胃均互為表里，關(guān)系密切，故該方常與丹梔逍遙散合用，共奏疏肝利膽，健脾清熱之功。有研究表明，丹梔逍遙散合溫膽湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍總有效率達(dá)91.4%[8]。因此，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又以“郁”為其病機(jī)特點(diǎn)，乃肝膽郁熱之病機(jī)。陳會(huì)娟等[9]也提出了“郁熱”是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的核心病機(jī)，并從六經(jīng)辨證分析其證候特征，且屬少陽郁熱者，以氣機(jī)樞機(jī)不利，結(jié)于口咽為基本病機(jī)。

口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，終年成疾，久病陰損，腎陰虛衰，陰虛則陽亢，水不制火，虛火內(nèi)生，上炎灼傷口舌，乃生口瘡。此與口瘡之火熱耗傷陰液，病久心脾實(shí)火所致的陰虛病機(jī)不同，用藥也非單純養(yǎng)陰。腎為“先天之本”，主藏精，《素問·六節(jié)藏象論》謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”;腎精化腎氣，腎氣分陰陽。因此，王教授對(duì)于此腎陰虛者治當(dāng)養(yǎng)陰填精，陰盛則精固，精充則陰生之有源。臨證可用補(bǔ)腎益精的熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞之品。如《本草從新》言熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰”;《本草經(jīng)讀》言山藥：“能補(bǔ)腎填精，精足則陰強(qiáng)”;《本草經(jīng)集注》言枸杞：“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道”。方用六味地黃丸加減，該方雖是“滋陰補(bǔ)腎”的經(jīng)典名方，但現(xiàn)代常用本方治療多種慢性病和疑難雜病，其適應(yīng)癥得到進(jìn)一步拓展，也是治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的良方[10]?，F(xiàn)代研究證實(shí)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者存在免疫功能低下，而六味地黃丸可通過糾正T淋巴細(xì)胞亞群的平衡失調(diào)等調(diào)節(jié)機(jī)體的自身免疫功能[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者某，女，58歲，2018年1月22日初診。因“口舌生瘡反復(fù)2年余，再發(fā)2周”就診?；颊咴V口腔潰瘍每1～2月發(fā)作1次，嚴(yán)重影響食欲，十分痛苦。自服維生素B12，外用西瓜霜噴霧涂抹患處等癥狀雖可緩解，但易復(fù)發(fā)，服用中藥湯劑數(shù)劑也效果不佳。此次因情緒不悅，潰瘍又發(fā)，慕名而來?，F(xiàn)癥見：口腔雙側(cè)黏膜和舌面有多處綠豆大小潰瘍?？诟煽?，納差，夜寐尚謐，大便干，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口糜;乃肝膽失疏，郁熱內(nèi)生，移易于心脾，上焱于口，久則氣陰暗耗。擬益氣養(yǎng)陰，疏肝利膽，清心瀉脾，引火下行。處方：南沙參、北沙參各15 g，天門冬、麥門冬各15 g，柴胡6 g，黃芩10 g，川黃連5 g，丹皮10 g，石斛15 g，淡竹葉5 g，川木通5 g，枳實(shí)5 g，甘草3 g，生地黃15 g，蓮子心5 g。10劑，水煎服，日1劑，煎2次混勻后，分上午9點(diǎn)和下午3點(diǎn)溫服。并囑其放松情緒，忌食辛辣刺激之品。

二診（2018年2月1日）：服藥10劑后，口舌生瘡明顯減少，未有新發(fā)，口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)軟，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。原方出入。去丹皮、枳實(shí)，加太子參和茯苓各10 g。繼服14劑。藥后隨訪，瘡面愈合，不適癥狀消失。囑其平時(shí)注意休息，飲食清淡，情緒舒暢。后隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按：患者女性，因情緒不良口瘡又發(fā)作2周，且口干口苦，大便干，脈細(xì)弦，此為肝膽失疏致心脾郁熱，氣陰暗耗。故選取南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬、石斛益氣養(yǎng)陰;柴芩溫膽湯之柴胡、黃芩、枳實(shí)疏肝利膽除滯;導(dǎo)赤散之生地黃、木通、甘草、淡竹葉清心;清胃散之生地黃、丹皮、黃連瀉脾;蓮子心引火下行，《溫病條辨》言：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎”。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故遵前法，去丹皮、枳實(shí)，加太子參、茯苓以促益氣健脾養(yǎng)心，加強(qiáng)瘡面愈合。雖然復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是自身免疫性疾病，患者有自愈傾向，但是本例患者已反復(fù)發(fā)作2年有余，且每1～2月發(fā)作1次，故其療效的判定重點(diǎn)是防止復(fù)發(fā)?；颊咴诜?0劑后，口舌生瘡明顯減少，未有新發(fā)，表明用藥有效;繼服14劑后瘡面愈合，不適癥狀消失，隨訪半年未再復(fù)發(fā)，說明達(dá)到了治療的目的。由此可見，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療重點(diǎn)在于防止反復(fù)發(fā)作，同時(shí)促進(jìn)潰瘍愈合也是其治療的主要方面，而患者伴隨其他不適癥狀的改善則是中醫(yī)辨證論治的特色所在。

5 小結(jié)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍因其極易反復(fù)發(fā)作，且不易愈合，給患者身心造成了嚴(yán)重的雙重負(fù)擔(dān)。由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)多使用消炎止痛對(duì)癥治療，目前仍無特效療法。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，效果明顯。然臨證患者常因情緒變化或操心勞累后復(fù)發(fā)，具有“虛、郁、熱”的病機(jī)特點(diǎn)。此單非益氣養(yǎng)陰、清心瀉脾之常法可循，須顧及肝、腎兩臟，兼施以疏肝利膽、滋陰補(bǔ)腎之法，可使誘因除，本固標(biāo)清，潰瘍自愈，復(fù)發(fā)無由。

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