吳宇 武維屏

〔摘要〕 支飲是中醫(yī)臨床常見病種，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的多種疾病。武維屏教授擅用桑蘇桂苓湯加減治療支飲。臨床中，先抓主癥而定支飲之病，治宜桑蘇桂苓湯加減。強調認識疾病之輕重緩急，先咳喘而后腫脹為“腫喘”一候。桑蘇桂苓湯三焦分治祛水飲，五臟同調和為上。在此方證基礎上，若為外感，驅邪最重要，若無外感，須調氣并通陽。支飲之實證，病由肺及腎，虛證則由腎及肺，觀疾病之整體，當始終實脾臟，久病還須化瘀。

〔關鍵詞〕 桑蘇桂苓湯;支飲;慢性肺源性心臟病;右心衰;武維屏

〔中圖分類號〕R256.21;R541.5? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.011

〔Abstract〕 Thoracic fluid retention is a common clinical disease of traditional Chinese medicine， covering a variety of diseases in modern medicine. Professor WU Weiping is good at using modified Sangsu Guiling Decoction to treat thoracic fluid retention. Clinically， thoracic fluid retention is diagnosed by grasping the main symptoms first， and the treatment is applying the modified Sangsu Guiling Decoction. The order of severity of the disease is highlighted： cough and wheezing followed by swelling is considered as the primary symptom - "swelling and wheezing". Sangsu Guiling Decoction can dispel fluid retention by respectively treating triple energizer and simultaneously regulating five zang-organs to harmonization. On the basis of this decoction and syndrome， if there is external contraction， dispelling pathogen is the most important; if there is no external contraction， regulating Qi and activating Yang need to be done. The excess syndrome of thoracic fluid retention is from lung to kidney， and the deficiency syndrome is from kidney to lung. From the overall view of the disease， firming spleen is always needed; and dissolving stasis is also needed in long-term illness.

〔Keywords〕 Sangsu Guiling Decoction; thoracic fluid retention; chronic pulmonary heart disease; right heart failure; WU Weiping

支飲是中醫(yī)肺病科、心病科等科室臨床常見病種，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的慢性肺源性心臟病、右心衰、肺水腫、急慢性心包炎等疾病。對于上述疾病，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用對癥支持治療，改善癥狀。不論病情急緩，依據(jù)中醫(yī)學理論，通過辨證施治，往往可以有效地緩解病情、改善生活質量、減少并發(fā)癥、提高患者生存率。武維屏教授飽覽中醫(yī)古籍，勤求古訓，博采眾長，臨床中尤其擅于應用桑蘇桂苓湯加減治療支飲，每每力挽狂瀾，起死回生?，F(xiàn)將武維屏教授應用桑蘇桂苓湯治療支飲的經驗介紹如下。

1 抓主癥，定支飲，認輕重，識緩急

《金匱要略》云：“咳逆倚息短氣，不得臥，其形如腫，謂之支飲……咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。”《醫(yī)醇■義》亦云：“支飲者，水停心下，入于胸膈，咳逆倚息短氣，其形如腫，桑蘇桂苓湯主之?！? “咳逆倚息，不得臥”乃支飲之主癥。抓此主癥，可定支飲。支飲為病，其實質是三焦運行失常，水液停聚臟腑經絡。武維屏教授認為病癥輕、緩者，水飲挾寒，上射于肺而致不得臥，“如水之有派，木之有枝[1]”，喘重而咳輕者，為小青龍湯證;病癥急、重者，水飲既上迫于肺，致咳喘，痰嗽為重，又上凌于心，致心悸、不得臥，還水漬肌膚，“其形如腫”，猶如水氣病者，為桑蘇桂苓湯證。

2 知病機，候腫喘，先咳喘，后腫脹

支飲之諸癥，必先咳嗽，喘息，不能平臥，而后下肢腫脹，漸而周身悉腫，發(fā)病順序不可顛倒?！墩f文解字》言：“息，喘也，從心，從自?！盵2]《明醫(yī)雜著》言：“喘與脹二證相因，必皆小便不利，喘必生脹，脹必生喘，但要識得標本先后，喘而后脹者主于肺，脹而后喘者主于脾?！盵3]上述心肺系疾患，皆因六淫或七情之邪氣犯之于肺，致肺不主治節(jié)，失于通調水道，不能朝百脈，水飲迫肺則咳喘有痰;水飲溢于肌表則發(fā)為腫脹;水飲上凌于心則心悸，怔忡。病久致虛，脾陽失煦，失于健運，變生痰濕，進而久病及腎，腎陽衰微。如此，實而致虛，虛實夾雜，水濕更加泛濫，不降反逆，水寒射肺，終而心腎陽虛，水氣凌心，可致神志受累。尤在涇曰：“水在肺者，為喘為腫”，武維屏教授認識到，水飲一病，多有喘息，或靜息作喘，或運動而喘，喘兼腫脹者，命名為“腫喘”[4]37-40。武教授將慢性肺源性心臟病的癥狀歸納為三期十癥，三期即輕中重三期，十癥即咳、痰、喘、悸、腫、紺、痙、血、昏、脫。其中二期患者病情較重，多見“腫喘”之候[4]73，于臟腑之中，多責之于肺、脾、腎三臟，涉及心、肝二臟。據(jù)臟腑發(fā)病之主因，分為偏肺失通調，偏脾失健運，偏腎虛水泛之異。偏肺失通調者，宜桑蘇桂苓湯加減。

3 三焦分治祛水飲，五臟同調和為上

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！盵5]津液之運行，必依肺之宣化通調，脾之運化轉輸，腎之溫化開闔，行于三焦，司于五臟。先賢費伯雄或因此而自制桑蘇桂苓湯。桑蘇桂苓湯為五苓散、二陳湯合方，加減變化而成[6]。此方以“桑蘇桂苓”為名，方中桑白皮冠以方首，且用量最大，性寒而入上焦肺經，瀉肺熱水氣而平喘，通調水道而利水，三焦不歸正化之水液亦能同治，是為君藥。焦樹德云：“桑白皮利水，偏于水之上源?！盵7]蘇子性辛溫，歸于肺經，降氣化痰而除實喘，氣降痰消則咳嗽自平，胸膈即暢，是為臣藥。桑白皮配伍蘇子，寒溫并用，不致偏頗，共奏下氣平喘，止咳利水之功。桂枝入于心肺，通陽化氣，走表而行四肢肌膚之水;茯苓入于脾腎，利水滲濕，行于表里而利一身之水，二藥共為臣藥。澤瀉、豬苓為佐藥，與茯苓皆為淡滲利濕之品，宗其“其下者引而竭之”及“病痰飲者當以溫藥和之”[8]的原則，五苓散在此專為三焦留著不行之水而設，行三焦蓄水及肌表之滲水，開下焦膀胱一腑而小便自下，意在使得水精四布調達而不停滯。陳皮、半夏亦為佐藥，專為中焦脾胃二經痰飲而設，功在實脾而杜絕生痰之源，利三焦之竅，通經隧之壅。杏仁一藥，上入于肺，下走大腸，于降肺之中兼有宣發(fā)之力，一則以升為降，散肺氣壅塞，提壺揭蓋，二則止咳平喘，配伍蘇子，一升一降，則氣機宣降有度。大腹皮，入于肺胃大腸經，通降肺與大腸之氣，佐使之藥，功擅行氣利水，言佐使是相須為用，與桑白皮、茯苓合用才有其功?？v觀全方，杏仁開上焦之肺氣，陳皮運中焦之脾氣，大腹皮利下焦之腸氣，皆寓意三焦之氣，氣行則水自行也。制方之法，溫、清、下、消、補等，不為一端，既寓攻于補，又寓補于攻，攻補兼施，實可謂和法也。

方中桑白皮性寒下氣，其性峻猛，有戀邪之弊，不可久用。蘇子，其性多降下少升散，用在肺實之喘，久用必耗傷正氣，正氣愈虛則喘息愈甚，故亦不可多用久用。桂枝，性溫燥，當遵“桂枝下咽，陽盛則斃”之古訓，實熱體質之人不宜久用，久用助陽而傷陰。于臨床之中，邪氣尚輕淺，抑或疾病病機同于支飲腫喘一候，抑或支飲的癥狀只是作為疾病的次癥、兼夾癥，此時武教授只用桑白皮、紫蘇子、桂枝、白茯苓四味藥加味，取此方之方義，化裁古方而制新劑。

4 外感驅邪最重要，無外感調氣并通陽

“腫喘”一候，多由外感六淫邪氣引發(fā)或加重，腫喘夾實邪者，表邪易入里傳變，故此時驅邪當為第一要務[9]。桑蘇桂苓湯解表之力不足，還須合用解表藥，意在“順勢利導”以驅邪外出。風寒外束且腎虛不著者，惡寒，脈浮，可加麻黃以發(fā)其表;風寒表證且腎虛者，此久病，尺脈沉，不用麻黃，可用杏仁以宣發(fā)肺氣，通調水道，以防麻黃拔腎陽而致亡陽之逆;風寒入里化熱者，惡寒仍在，咽痛已起，此時予越婢加術湯減甘草，治宜外以解表，內以清熱，甘草有潴水之弊，故棄之不用;風熱犯肺者，武教授喜用桑葉易桑白皮，桑葉輕清疏散，入于肺經，既有涼散風熱之功，又有清肺止咳之力，且無戀邪之弊;風濕束表者，可予麻杏苡甘湯或越婢加術湯解表化濕。

腫喘為著，無外感表癥者，正合桑蘇桂苓湯證。此時須調理壅滯之肺氣，歸化停聚之水飲，首辨心肺寒熱，通陽化氣利水。武教授認為支飲重癥者，飲停液聚，飲邪多寒從熱化，肺氣壅滯，此時痰黃盈口為必有癥狀，另見胸滿喘促，但能俯臥而難以仰臥、脈數(shù)，可加強瀉肺利水，理氣開胸之力，以桑蘇桂苓為基礎合用小陷胸湯或葶藶大棗瀉肺湯。小陷胸湯中瓜蔞清肺熱、寬胸膺、理腸腑;武教授將黃連易為黃芩，因為黃芩入肺經，清瀉肺熱，為肺家熱盛之圣藥;痰多口渴不欲飲水，舌苔膩者，予半夏;痰多口渴喜飲，舌中有裂者，去半夏，易為潤化之川貝母。葶藶子入肺經，破水之力強，可以通氣閉而瀉肺滿。若痰濁內阻，胸陽不振，陽微陰弦者，癥見胸悶疼痛感寒為甚、面色蒼白、喘息不能平臥、舌苔白膩者，須溫通心陽，化飲開閉，以桑蘇桂苓為基礎合用瓜蔞薤白半夏湯，薤白溫通心陽，專為陰寒之水飲蒙蔽心胸而設。

5 實則肺及腎，虛則腎及肺，始終實脾臟，久病須化瘀

腫喘之候，當以首辨證候之虛實多寡為關鍵。邪氣盛者，水乘于肺而漸及于腎，即先有喘息、氣短、不得仰臥而后水腫，宜先祛肺家實邪，邪去而正復，如桑蘇桂苓湯法，抑或少兼補腎之法。正氣虛者，乃久病入腎，腎亦主喘，腎不納氣，發(fā)為虛喘。氣虛日久及陽，出現(xiàn)畏寒肢冷、面色蒼白、下肢水腫等癥，此時如感外邪，腎陽更虛，致水飲泛濫，下肢腫甚而兼喘息，此時腎陽虛仍為主要矛盾，欲溫化水飲之陰邪[10]，須用離照當空之劑，按水氣病之方藥，方選真武湯合桑蘇桂苓四藥加減，同時配合應用“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”[11]三法。

小便不利或煩渴或下肢腫甚者，邪以下焦為重，治宜兼用因勢利導之法，即“潔凈府”，真武湯合桑蘇桂苓四藥再合五苓散，使得膀胱氣化而小便出，可以酌加肉桂、沉香之品。喘息、氣短、面腫、不得臥甚者，邪在上焦為重，治宜兼用宣肺發(fā)汗，即“開鬼門”， 上方合用越婢湯，使得肺氣宣發(fā)而腫喘止，可以加杏仁等品。久病入絡即可見紫紺，舌質紫黯，《血證論》[12]已經闡釋“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，此即為武教授總結的“肺脹”病三期十候中的“紺喘”證候，治宜兼用活血化瘀通絡，即“去菀陳莝”，上方合用血府逐瘀湯。此外，肺為清靈嬌嫩之臟，五臟六腑之火均可上熏于肺，肺金清肅，故溫腎之附子，不可久服，如陽氣已通，氣化已漸，可易附子以淫羊藿、補骨脂之屬補腎納氣。支飲之病，未有不從胃而始者，且唯有聚積于胃，故治療支飲之本，重在健胃實脾，二陳二術之品需貫穿始終，以杜絕生痰之源。

6 醫(yī)案舉隅

李某，女，67歲，2017年4月27日一診?；颊咧饕虼?，氣短伴不能左側臥及平臥位3周而就診。3周前在無明顯誘因下患者突發(fā)喘息、咳嗽、氣短伴有右側胸背悶痛，夜間不能平臥及左側臥位休息，只能采用端坐位呼吸，每夜憋醒10余次，不伴有發(fā)熱、消瘦。遂前往北京某知名醫(yī)院就診，經檢查后未予明確診斷，亦未給予治療。近日來病情逐漸加重。刻下癥見：喘息重，張口抬肩，咳嗽輕，痰少胸悶憋氣，氣短乏力伴有右側胸背悶痛，夜間不能平臥，采用端坐位呼吸，徹夜難眠，大便調。舌質紅胖大中間有裂，苔薄黃白膩，脈沉細弦小數(shù)。查體：脈搏95次/min，精神疲憊，雙肺聞及哨鳴音，右下肺呼吸音消失，雙下肢輕度水腫。心電圖：ST-T壓低<0.25 mV，不完全性右束支傳導阻滯。外院肺CT（2017-4-13）：1.兩肺上葉多發(fā)炎癥，建議治療后復查;2.右肺中葉支氣管閉塞，考慮變應性支氣管肺曲霉菌病，建議行支氣管鏡檢查排除其他疾病;3.右側胸腔積液。外院支氣管鏡檢查（2017-4-15）：各級支氣管黏膜腫脹肥厚粗糙，碳末沉積。右中葉完全閉塞，左上下葉及右上葉開口狹窄，不能窺入遠端。外院病理（2017-4-15）：（氣管內黏膜普遍粗糙、右中間段分嵴黏膜活檢）支氣管黏膜可見較多肉芽腫，建議特殊染色。補充報告診斷內容（2017-4-15）：（氣管內黏膜普遍粗糙 右中間段分嵴粘膜活檢）：PAS染色（-），六胺銀（-），抗酸-TB（-），弱抗酸染色（-）。外院肺功能報告（2017-4-16）：1.阻塞性通氣功能障礙;2.彌散功能減低;3.支氣管激發(fā)試驗（-）。中醫(yī)診斷：支飲（腫喘），水飲犯肺，肝郁陽虛證。治以平喘止咳， 行氣利水。選用桑蘇桂苓湯合瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減：桑白皮10 g，紫蘇子10 g，桂枝5 g，白茯苓15 g，葶藶子12 g，瓜蔞皮12 g，薤白4 g，清半夏9 g，丹參10 g，赤芍10 g，郁金10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，酒黃芩10 g，前胡10 g，太子參15 g，7劑，每日1劑，水煎服。2017年5月10日二診，訴服藥后咯吐大量黃痰，晝夜咳喘基本已止，夜間已經可以平臥，沒有憋醒，右側胸背悶痛大減，但晨起有黃痰，黏膩難咯，痰出則胸悶減輕，畏懼異味，咽中辛辣感伴有泛酸，舌黯紅胖大有裂，苔薄白膩，脈沉弦小數(shù)。查：脈搏83次/min，精神佳，雙肺聞及少許哨鳴音，右下肺可聞及呼吸音，雙下肢無水腫，上方去丹參，加用浙貝母15 g，7劑。4月后電話隨訪，二診之方劑患者自覺效果甚好，自行服用14劑后已無不適，停藥至今，病情平穩(wěn)。

按：此患者在北京某知名醫(yī)院就診，難以確診。武教授認為此病屬于中醫(yī)支飲范疇，觀其主癥，尤其是“不得臥”，應急則治其標，此為桑蘇桂苓湯證。咳喘氣短，黃痰脈數(shù)者，乃水熱迫肺，痰阻氣閉而發(fā)，故于桑蘇桂苓基礎上合用葶藶大棗瀉肺湯及小陷胸湯加減。武教授將黃連易為黃芩，因黃芩為治肺熱之圣藥。胸背悶痛，舌黯苔白膩，參考心電圖，考慮心陽痹阻，故宜溫通心陽，活血行氣，予瓜蔞薤白半夏湯，合用桑蘇桂苓，寓意心肺同治。二診，患者癥狀明顯好轉，加用浙貝母既增加化痰之力又有制酸功用。

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