徐輝 伍耿青 徐瑞權(quán) 鄒曉峰 張國璽 袁源湖

[摘要]目的 探討3D腹腔鏡下經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡（TV-NOTES）腎切除術(shù)的初步效果。方法 回顧性分析2013年10—11月、2014年6—7月，由同一組術(shù)者施行的TV-NOTES腎切除術(shù)共24例臨床資料。3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)8例（A組），2D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)16例（B組）。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除腹腔引流管時間、術(shù)后視覺模擬疼痛評分（VAPS）、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及病人瘢痕評估問卷評分（PSAQ）等，分析兩種手術(shù)方式的技術(shù)特點(diǎn)。結(jié)果 24例手術(shù)均獲成功，兩組病人術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1～2天下床活動，第2～3天肛門排氣并進(jìn)飲食。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、引流管拔除時間、術(shù)后VAS評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后PSAQ評分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪時間內(nèi)所有病例無腹腔、盆腔感染及切口疝形成。結(jié)論 3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)與2D腹腔鏡下手術(shù)療效相當(dāng);但3D腹腔鏡下手術(shù)視野更為清晰，解剖層次清楚，空間感強(qiáng)，定位更精確，手術(shù)難度降低。

[關(guān)鍵詞]腎切除術(shù);腹腔鏡檢查;成像，三維;陰道;治療結(jié)果

[中圖分類號]R699.2;R445

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0536-04

doi：10.11712/jms201905008

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

隨著醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的快速發(fā)展，以三維立體成像為特征的3D腹腔鏡已逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)[1-2]。在泌尿外科領(lǐng)域，已有3D腹腔鏡在多通道和單通道腎切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)告 [3-4]。我們在以往成功開展2D腹腔鏡下經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡（TV-NOTES）腎切除術(shù)的基礎(chǔ)上[5-6]，成功將3D腹腔鏡引入TV-NOTES手術(shù)。現(xiàn)將其效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10—11月、2014年6—7月，我院共施行TV-NOTES腎切除術(shù)24例，均為已婚已育女性，均由同一組術(shù)者（主刀、助手及手術(shù)護(hù)士均相同）完成。其中應(yīng)用3D腹腔鏡系統(tǒng)施行TV-NOTES腎切除術(shù)8例（A組）：左側(cè)4例，右側(cè)4例;重度腎積水并無功能腎5例，非特異性感染腎積膿2例，腎萎縮1例。應(yīng)用2D腹腔鏡施行TV-NOTES腎切除術(shù)16例（B組）：左側(cè)7例，右側(cè)9例;重度腎積水并無功能腎9例，非特異性感染膿腫腎3例，腎萎縮4例。兩組中位年齡、中位體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、患腎中位腎小球?yàn)V過率（GFR）等比較，差異均無顯著性（P>0.05、）。見表1。

術(shù)前均行超聲、靜脈尿路造影（KUB+IVU）及雙腎CT檢查，ECT提示患腎功能嚴(yán)重?fù)p害，對側(cè)腎功能正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并獲病人及家屬知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與器械準(zhǔn)備

腎積水病人先行腎穿刺造瘺置管引流，嚴(yán)重感染、腎積膿病人先以敏感抗生素控制感染。術(shù)前3 d行腸道準(zhǔn)備及陰道準(zhǔn)備[5-6]。3D腹腔鏡系統(tǒng)分別由美國Viking Systems公司和德國Storz公司提供（10 mm，30°，3D腹腔鏡）;2D腹腔鏡為Olympus公司提供（5.4 mm，0°，遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡）。

1.3 手術(shù)方法

病人取全麻截石位，患側(cè)墊高約60°。分別于兩側(cè)臍緣內(nèi)及陰道后穹窿置入Trocar，陰道 10 mm Trocar置入3D或者2D腹腔鏡，臍部經(jīng)5 mm及10 mm Trocar置入操作器械。腎切除方法同常規(guī)腹腔鏡腎切除術(shù)：以超聲刀沿Toldt線切開腹膜，將降（升）結(jié)腸向中線推移，打開Gerota’s筋膜，尋及輸尿管，向上游離尋及腎動靜脈，分別用Hem-O-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管后離斷，將腎臟完整切除。非特異性感染膿腫腎則采用腎周筋膜外整塊腎切除技術(shù)：即緊貼腰大肌前緣向上游離出腎下極，在腎后筋膜外游離出腎背側(cè)及外上方;沿結(jié)腸外側(cè)切開后腹膜，不作腹膜與腎周筋膜間的分離，游離出腎內(nèi)側(cè)及上方，整塊切除腎臟[7]。標(biāo)本裝袋并經(jīng)陰道后穹窿切口自陰道取出。分別經(jīng)臍或（和）陰道切口放置腎窩及盆腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前資料如病人年齡、BMI、GFR，術(shù)后資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除腹腔引流管時間、術(shù)后48 h視覺模擬疼痛評分（VAPS）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等觀察指標(biāo)。術(shù)后6個月應(yīng)用病人瘢痕評估問卷（PSAQ）[8]對病人切口進(jìn)行美容學(xué)表現(xiàn)分級評估。PSAQ從外觀、癥狀、意識、外觀滿意度、癥狀滿意度等5個方面分別進(jìn)行評分。分別于術(shù)前及術(shù)后12個月采用女性性功能指數(shù)問卷（FSFI）[9]評估病人性功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用[AKx-D]±s表示，兩組數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

本文24例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組病人術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A組與B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除腹腔引流管時間、術(shù)后VAPS評分、術(shù)后住院天數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.205～1.236，P>0.05）。所有病人術(shù)后第1～2天下床活動，第2～3天肛門排氣并進(jìn)飲食，術(shù)后病理報(bào)告均符合腎積水、腎積膿及腎萎縮改變。術(shù)后隨訪，兩組病人臍部切口愈合良好，瘢痕不明顯，陰道后穹窿切口均愈合良好，兩組術(shù)后PSAQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.483，P>0.05）。兩組術(shù)后12月FSFI評分比較，差異均無顯著性（t=0.657，P>0.05）。術(shù)后隨訪3～5年，所有病例無腹腔、盆腔感染及切口疝形成，無子宮脫垂、壓力性尿失禁、異常陰道顆粒以及輸卵管脫垂等發(fā)生。見表2。

3 討論

2010年，ALCARAZ等[10]將NOTES技術(shù)與普通腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，克服了應(yīng)用普通腹腔鏡器械行純NOTES手術(shù)存在的諸多困難，成功實(shí)施了經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)，從而使微創(chuàng)手術(shù)邁出了一大步。我們自2010年5月起，順利開展了經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)[6.11]。但在現(xiàn)有的手術(shù)器械下實(shí)施此類手術(shù)，仍需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的操作能力。應(yīng)用2D腹腔鏡時圖像呈現(xiàn)二維，術(shù)者通過屏幕獲得術(shù)中信息，缺少深度感覺，術(shù)中操作器械的空間定位依賴內(nèi)鏡器械觸碰組織及操作器械上的標(biāo)志來判別[12-13]，使得TV-NOTES腎切除術(shù)實(shí)施更加困難，尤其TV-NOTES時觀察鏡從陰道進(jìn)行觀察引導(dǎo)，和普通腹腔鏡相比視野變深、側(cè)方視角和鏡體擺動幅度小，使這一手術(shù)難度進(jìn)一步加大，不利于手術(shù)的開展和推廣。

3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)通過特殊的腹腔鏡系統(tǒng)、影像采集和顯示系統(tǒng)，術(shù)中能夠獲得三維立體的視野，從而使手術(shù)操作更加精確，能更好地彌補(bǔ)腹腔鏡二維手術(shù)系統(tǒng)缺陷[14-15]。近年來，3D腹腔鏡技術(shù)已逐漸在泌尿外科手術(shù)中得到應(yīng)用[16-17]。研究結(jié)果已顯示，從2D可以很輕松過渡到3D[18-20]。在大樣本2D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們順利地將3D腹腔鏡引入到經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)中，成功開展3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)，使用效果良好，并體會到3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)提供了良好的視野，有助于手術(shù)順利完成。3D腹腔鏡系統(tǒng)通過在屏幕上顯示出高清立體圖像，正好彌補(bǔ)了普通腹腔鏡的缺點(diǎn)[21-23]，使得TV-NOTES腎切除術(shù)在優(yōu)質(zhì)的三維視野下順利完成。結(jié)果表明，該手術(shù)更加安全，降低了手術(shù)難度，有利于手術(shù)的開展和推廣。

在實(shí)施經(jīng)TV-NOTES腎切除術(shù)時，操作器械經(jīng)臍部置入，腹腔鏡自陰道伸入，鏡體與腎臟長軸平行，應(yīng)用2D腹腔鏡視野較局限，視野下的操作器械與鏡體幾乎呈直角進(jìn)入，空間位置感較差，需要具備豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能順暢地操作，其中部分操作只能將周圍器官如輸尿管、生殖血管提起后方能看清并做出判斷，然后才能進(jìn)一步進(jìn)行游離、結(jié)扎或切割等操作，特別是靠近升（降）結(jié)腸的操作更需要謹(jǐn)慎。本文有5例腎積膿及14例腎臟重度積水病人，雖然術(shù)前已行腎臟穿刺造瘺引流，但腎周粘連嚴(yán)重，應(yīng)用普通腹腔鏡作為觀察鏡時，腎臟游離困難，腎周創(chuàng)面大，滲血明顯，術(shù)中止血需要耗費(fèi)較多時間。使用3D腹腔鏡作為觀察鏡，手術(shù)視野清楚，腎臟與周圍組織顯露清晰，相互之間關(guān)系容易辨認(rèn)。經(jīng)臍部雙通道的兩把器械能夠從容地進(jìn)行操作，將腎臟與周圍組織分開，特別是在游離腎動脈和靜脈時，能夠?qū)Ξ愇荒I動脈、分支型腎動脈加以辨別，對卵巢靜脈匯入下腔靜脈、腎靜脈的關(guān)系加以明確。在部分粘連腎切除時，需要將同側(cè)的腎上腺一并切除，3D腹腔鏡能夠清晰觀察到腎上腺的滋養(yǎng)動脈和中央靜脈并加以阻斷。3D腹腔鏡提供高清立體手術(shù)視野確保了手術(shù)操作精準(zhǔn)性，能夠減少腔鏡下的“費(fèi)時操作”與“廢棄動作”，可有效保護(hù)周圍血管、神經(jīng)和鄰近組織臟器，避免腸管損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。董文等[24]亦認(rèn)為3D腹腔鏡下觀察更細(xì)致，行腎切除更易尋找到搏動的動脈。應(yīng)用2D腹腔鏡實(shí)施經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)，在腎臟游離和切除的過程中，常有一些較小的血管斷端出血，因?yàn)橛^察鏡視角與腰背筋膜平行，視野局限，腎周或腎窩的少量滲血即會導(dǎo)致整個視野全面變暗，視野不清，腹腔鏡下很難迅速定位找到出血點(diǎn)并進(jìn)行止血處理。3D腹腔鏡能夠保持清晰的立體視野，可更準(zhǔn)確迅速找到出血部位并給予結(jié)扎或電凝處理[25]。

STORZ等[26]和WAGNER等[27]認(rèn)為，3D腹腔鏡系統(tǒng)能提高微創(chuàng)學(xué)習(xí)能力，縮短操作時間，特別是對于復(fù)雜的手術(shù)操作。DIRIE等[28]認(rèn)為3D腹腔鏡可提高深度的感知，從而獲得更好的可視性。我們體會，3D腹腔鏡系統(tǒng)雖然能夠提供高清立體的圖像，但目前所用的鏡體為標(biāo)準(zhǔn)長度，末端不可彎曲，在經(jīng)陰道混合NOTES腎切除術(shù)中也有不足，對于身材較高的病例，由于鏡身置入深度受限，導(dǎo)致腎上極、腎上腺區(qū)域的處理仍有一定的困難。3D腹腔鏡末端為30°鏡面，鏡體旋轉(zhuǎn)時圖像變形失真，操作者配戴3D眼鏡難以適應(yīng)角度轉(zhuǎn)換。相比較加長的0°遠(yuǎn)端可彎曲2D腹腔鏡，由于鏡體延長、遠(yuǎn)端可向上下左右4個方向彎曲90°，在腹腔內(nèi)可以到達(dá)腎上極、腎上腺等位置，腹腔內(nèi)幾乎沒有死角，有利于經(jīng)陰道NOTES手術(shù)的操作。目前國內(nèi)引進(jìn)了5 mm 0° 遠(yuǎn)端可彎曲3D腹腔鏡已應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)及臨床[29]，如能夠?qū)⑵鋺?yīng)用到經(jīng)陰道NOTES手術(shù)中，將有可能更好地提高手術(shù)的清晰度，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時間，尤其適合早期開展經(jīng)陰道NOTES手術(shù)的單位和經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)師。

總之，3D腹腔鏡下TV-NOTES腎切除術(shù)與2D手術(shù)療效相當(dāng)，兩組手術(shù)時間、出血量無差異。

但3D腹腔鏡下手術(shù)視野更為清晰，解剖層次清楚，空間感強(qiáng)，定位更精確，手術(shù)難度降低，更利于手術(shù)操作。若能實(shí)現(xiàn)可彎曲、鏡體更纖細(xì)的改進(jìn)，TV-NOTES腎切除術(shù)的應(yīng)用將更具優(yōu)勢。

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（本文編輯 于國藝）