薛寒冰

【摘 ???要】健康管理在我國現(xiàn)階段的商業(yè)健康險領域應用中受功能定位不清晰、缺乏政策引導、專業(yè)化程度不足等因素的影響，健康管理的價值未得到有效體現(xiàn)。隨著未來金融監(jiān)管體系不斷完善，政策導向逐步明確，健康險公司應發(fā)揮風險度量的專業(yè)化優(yōu)勢和金融平臺的社會信用優(yōu)勢，整合健康產(chǎn)業(yè)上下游資源，進而解決健康管理服務消費的支付瓶頸問題。

【關鍵詞】健康管理;健康保險

【中圖分類號】R249 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0253-02

伴隨著我國疾病譜改變、人口老齡化、醫(yī)改攻堅不斷深入，為人民群眾提供全方位全周期健康保障，已成為我國政府的明確主張。2016年以來我國政府出臺了《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》等支持健康產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)發(fā)展的一系列政策規(guī)劃，2018年3月十三屆全國人大第一次會議批準設立國家衛(wèi)生健康委員會，從體制發(fā)展層面明確了我國新時期“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，要解決新時代醫(yī)療健康新矛盾，就必須堅定不移的大力發(fā)展大健康產(chǎn)業(yè)，為人民群眾全方位全周期健康服務。但是作為“大健康”產(chǎn)業(yè)中兩大支柱行業(yè)，健康管理服務與健康保險在現(xiàn)階段并未形成緊密結(jié)合，本文從商業(yè)健康保險發(fā)展角度，以及與健康管理相結(jié)合的角度就目前現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢進行探析。

1 ???我國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系建設中的作用不足。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2017年全國衛(wèi)生總費用達5.16萬億元[1]。預計2025年前后將達到10萬億元，因此無論對社會還是個人，都將面臨巨大的壓力。但遺憾的是多年來商業(yè)醫(yī)療險理賠占我國醫(yī)療費用支出的比例仍然不足3%，難以在國家多層次醫(yī)療保障體系的完整構(gòu)建方面發(fā)揮出應有的作用，這其中除了與社會基本醫(yī)保體系的責任邊界不夠明確有關，也與商業(yè)健康險的自身專業(yè)化程度不高、行業(yè)發(fā)展政策導向不夠明確等因素有關。

1.2 疾病保險和醫(yī)療保險市場面臨突破?，F(xiàn)階段疾病險（以重疾險為主）和醫(yī)療險最受客戶青睞，重大疾病保險保費收入占比超過健康險市場份額50%，但也不可避免的面臨產(chǎn)品責任和費率競爭的天花板。能夠填補基本醫(yī)保和重疾之間的保障空白段的醫(yī)療險產(chǎn)品將成為未來健康險產(chǎn)品市場追逐的對象，目前我國患者醫(yī)療費用中的自費比例仍然較高，因此在基本醫(yī)保之上、重癥之下，商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品將有極大的優(yōu)勢發(fā)揮空間。以目前的醫(yī)療環(huán)境，基本醫(yī)保和重疾之間的醫(yī)療保障是一個很大空白，隨著醫(yī)療體制改革逐步深化，診療行為趨于規(guī)范，醫(yī)療數(shù)據(jù)逐步放開;保險行業(yè)與醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)實現(xiàn)緊密合作，未來真正符合大眾群眾醫(yī)療需求的醫(yī)療保險產(chǎn)品將實現(xiàn)突破，與基本醫(yī)療保障體系形成有機互補，建立多層次、全人群、全周期的社會健康保障服務體系。

1.3 商業(yè)健康保險業(yè)迎來前所未有的歷史發(fā)展機遇。與此同時商業(yè)健康保險作為“大健康”產(chǎn)業(yè)中的重要一環(huán)，與健康服務業(yè)中相關業(yè)態(tài)有機結(jié)合方面的探索已持續(xù)了多年，特別是在近年來受到政府、行業(yè)及社會的高度關注，其保障作用在社會不斷發(fā)展前進的過程中的價值得以體現(xiàn)，迎來了前所未有的歷史發(fā)展機遇。

2 ???健康管理結(jié)合健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

近年來我國商業(yè)保險機構(gòu)正在積極探索各類健康管理服務，在保險產(chǎn)品結(jié)合、運營模式等方面進行了許多探索，但是現(xiàn)階段的健康保險與健康管理的結(jié)合形式還很粗淺，而且主要通過第三方健康管理機構(gòu)向客戶提供服務[2]?？傮w看來，現(xiàn)階段受職能定位不清晰、政策支持不足、專業(yè)化發(fā)展較低等因素的影響，健康管理服務與保險產(chǎn)品未形成緊密結(jié)合，健康管理服務的實質(zhì)作用未得到有效發(fā)揮。下面就呈現(xiàn)出的主要特征和問題做一探討：

2.1 健康管理的定位以輔助銷售和附加服務為主要目的，健康管理服務在絕大多數(shù)保險公司的應用場景主要為銷售促成服務或者作為“附加服務”項目。健康管理服務項目以銷售人員需求為準，項目設計和應用往往都是以獲取客戶信息資源為目的，因此目前健康險市場上多數(shù)的健康管理服務項目既非消費者真正所需，導致健康管理服務在一定程度上偏離了應用目的。

2.2 受監(jiān)管政策的影響，健康管理難以建立高質(zhì)量、長周期的服務體系。盡管2015年以來國務院在各類醫(yī)療衛(wèi)生相關的政策文件中已多次提出促進健康保險行業(yè)發(fā)展的要求，但是相應在保險監(jiān)管層面卻始終沒有與之相配套的行業(yè)性推動政策出臺，同時根據(jù)保監(jiān)發(fā)[2012]73號規(guī)定，健康管理服務計入理賠支出的，其分攤?cè)雰舯ｋU費中的成本不得超過保險費的10%[3]，因此很多對消費者能夠產(chǎn)生很好的健康促進作用的服務項目，因為成本過高而無法納入健康險產(chǎn)品條款形成深度結(jié)合。

2.3 健康管理人群覆蓋面相對狹窄，健康服務需求者與服務提供者雙方存在錯位現(xiàn)象。現(xiàn)階段商業(yè)健康險主要的銷售對象是具有一定消費能力的健康人群，50歲以下健康人群是保險公司的主要客戶群，但是這一部分人群對健康管理服務需求并不強烈，而對健康管理服務存在真實需求的健康風險人群或已病人群卻并不在保險公司的承保范圍內(nèi)，導致健康管理需求方與服務提供方之間存在明顯的錯位。

2.4 健康管理服務項目與保險產(chǎn)品結(jié)合程度低。從成本效益角度，傳統(tǒng)的成本效益分析評價方式在短期內(nèi)評價健康管理服務所產(chǎn)生的效益價值難度較大，特別是針對相對健康的人群投入的健康干預服務，前期需要前瞻性地投入大量費用，如營養(yǎng)、運動、不良生活方式干預等服務，但是其目標效益需要經(jīng)過數(shù)年的積累才能顯現(xiàn)，這在績效導向氛圍很重的保險行業(yè)難以實現(xiàn)。

4 ???健康管理結(jié)合健康保險的發(fā)展趨勢探析

隨著國家政策引導逐步明確、商業(yè)健康保險定位逐步清晰的方向看來，在健康管理與健康保險相結(jié)合方面，將逐步向?qū)I(yè)化、全周期、全人群和多層次的方向發(fā)展，推動市場在資源配置中發(fā)揮決定性作用，服務引導向供給側(cè)方向傾斜，著力解決日益增長的健康需求與現(xiàn)行健康保障服務不充分不平衡之間的矛盾。預計未來健康管理服務將會向以下方向發(fā)展：

4.1 健康管理將更多地引入差異化和場景化。根據(jù)細分目標客戶群，結(jié)合保險產(chǎn)品提供定制化的解決方案與特色服務，客戶群由單純健康人群向慢病、等人群擴展，目前這類全新功能特性創(chuàng)新的產(chǎn)品形態(tài)還比較稀缺，但隨著客戶健康服務多樣化需求的增強，具有細分客戶特征的差異化服務結(jié)合場景特點進行推廣，將成為健康服務的主流趨勢。

4.2 健康管理的風險識別定位前移。隨著健康管理服務范圍不斷擴大和深入，特別是物聯(lián)網(wǎng)技術升級，將會帶動健康管理服務的切入點前移，介入從前期的初期健康指標監(jiān)測到后期的風險事件預警、緊急就醫(yī)服務等多個服務環(huán)節(jié)，如應用遠程心電監(jiān)護，通過風險篩查和緊急預警服務，將大大地降低客戶心血管不良事件發(fā)生率。

4.3 健康管理向“全人群、全周期”方向延展。隨著客戶對健康保障需求不斷增強，未來健康管理將逐步脫離以往應用于“輔助銷售”的角色定位，向“全人群、全方位”管理方向延伸，特別是隨著健康險承保人群范圍不斷擴大，很多達到拒保標準的已病人群將有望得以承保，同時提供配套定制化的健康管理服務項目，如針對糖尿病、高血壓等慢病患者提供的慢病保險產(chǎn)品結(jié)合慢病管理服務模式，對慢病患者而言可持續(xù)有效的控制的病情，延緩并發(fā)癥發(fā)生，減輕社會基本醫(yī)療保障體系的壓力，因此將是一個多方受益的共贏模式。

4.4 健康管理逐步實現(xiàn)服務產(chǎn)品化。健康管理服務本身即具備商業(yè)化特質(zhì)，隨著健康保險產(chǎn)品與健康管理結(jié)合越來越緊密，健康管理將與保險責任形成緊密捆綁，著重提升消費者的體驗度和健康狀態(tài)。健康管理服務將不僅僅是作為保險公司為客戶提供的增值服務項目，其產(chǎn)品化特征將被逐步強化和放大，成為撬動商業(yè)健康險發(fā)展的重要支點。

5 ???小結(jié)

健康保險做為我國保險行業(yè)中專業(yè)化程度極高的領域，其風險度量和風險管理的重要功能作用并未得到有效發(fā)揮?，F(xiàn)階段健康保險發(fā)展仍然面臨著政策壁壘有待突破、專業(yè)化能力不足、產(chǎn)品形態(tài)單一、服務體系相對薄弱等一系列問題。相信未來隨著監(jiān)管體系逐步完善，商業(yè)保險的社會信用優(yōu)勢將得以顯現(xiàn)，通過對健康產(chǎn)業(yè)上下游服務商的整合，充分發(fā)揮專業(yè)化健康險公司金融平臺作用，健康管理與健康保險充分融合并形成高度一體化的服務模式。盡管我國商業(yè)健康保險的發(fā)展過程中盡管扔面臨諸多挑戰(zhàn)，實現(xiàn)大發(fā)展的關鍵還需依靠政策的潤澤，引導建立一個符合社會發(fā)展所需健康險發(fā)展環(huán)境，是商業(yè)健康險發(fā)展實現(xiàn)突破的關鍵。在此形勢下，商業(yè)健康保險如何牢牢抓住這一重大的戰(zhàn)略發(fā)展機遇期，直面問題，迎接挑戰(zhàn)將是未來相當長的一段時間內(nèi)所面對的研究重點。

參考文獻

[1] 中國國家衛(wèi)生計生委員會規(guī)劃與信息司《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》

[2] 武留信，朱玲，陳志恒，曹霞，《中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2018）》[M]-社會科學文獻出版社，2018.3，176-177

[3] 保監(jiān)會辦公廳《中國保險監(jiān)督管理委員會關于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務有關事項的通知》保監(jiān)發(fā)[2012]73號