余兆安　劉民權(quán)　潘江　葉勇　李里

摘要?目的：通過觀察和評價恢刺夾脊穴結(jié)合SET訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥的治療效果，并與常規(guī)針刺治療進行比較，尋求一種將現(xiàn)代康復(fù)理念與中醫(yī)特色理論有機結(jié)合形成治療腰椎間盤突出癥的特色中醫(yī)康復(fù)技術(shù)。方法：選取2016年5月至2018年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一院收治的腰椎間盤突出癥患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組運用恢刺夾脊穴結(jié)合SET訓(xùn)練進行治療1次/d，6次/周，連續(xù)治療2周，對照組運用常規(guī)針刺進行治療，30 min/次，1次/d，6次/周，連續(xù)治療2周。采用VAS疼痛評分、腰痛癥狀積分表、表面肌電圖對治療前后的情況進行比較。結(jié)果：1）2組VAS計分、腰痛癥狀積分治療前與治療后比較，均不同程度降低（P<0.05，P<0.01），且觀察組優(yōu)于對照組;2）2組治療前后表面肌電在A、B、C、D電極RMS值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），2組治療前后自身比較表面肌電在E、F電極RMS值均有升高（P<0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）;3）整體臨床療效比較：觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論：恢刺夾脊穴結(jié)合SET訓(xùn)練能明顯減輕腰突癥患者疼痛及癥狀積分，提高臨床療效。激活并強化腰腹部核心肌群肌力，加強脊柱穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞?腰椎間盤突出癥;恢刺;SET訓(xùn)練;表面肌電測試;夾脊穴;肌電圖;腰痛癥狀積分表;VAS疼痛評分

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Herniation by Lateral Needling Jiaji（EX-B 2）Combined with SET Training

Yu Zhaoan，Liu Minquan，Pan Jiang，Ye Yong，Li Li

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China）

Abstract?Objective：To observe and evaluate the therapeutic effects of lateral needling Jiaji（EX-B 2）combined with SET training on lumbar intervertebral disc herniation，and to compare it with the effects of conventional acupuncture treatment，so as to seek a characteristic Chinese medicine rehabilitation technology for lumbar intervertebral disc herniation，which combines modern rehabilitation concept technology with traditional Chinese medicine characteristic theory and technology. Methods：A total of 60 patients with lumbar intervertebral disc herniation were included from the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from May 2016 to May 2018，and randomly divided into the observation group and the control group，with 30 cases in each group. The observation group was treated once a day，6 times a week，for 2 weeks with lateral needling Jiaji（EX-B 2）combined with SET training. The control group was treated with routine acupuncture for 30 minutes，once a day，6 times a week，for 2 weeks. VAS pain score，low back pain symptom score table and surface electromyography（SEMG）were used to compare the situation before and after treatment. Results：1）The VAS score，low back pain symptom score of the 2 groups were lower than before（P<0.05，P<0.01），and the observation group was better than that in the control group. 2）There was no statistically significant difference in RMS value of A，B，C and D electrodes in SEMG between the 2 groups before and after treatment（P>0.05）. The RMS value of E and F electrodes in SEMG of the 2 groups was higher than before（P<0.01），and the value in the observation group was better than that in the control group（P<0.01）. 3）Comparison of the overall clinical efficacy：the treatment group was better than the control group（P<0.01）. Conclusion：Lateral needling Jiaji（EX-B 2）combined with SET training can significantly reduce the pain and symptom scores of patients with lumbar protrusion，improve the clinical efficacy，activate and strengthen the muscle strength of the lumbar and abdominal core muscles and enhance the stability of the spine.

Key Words?Lumbar intervertebral disc herniation; Lateral needling; SET training; Surface electromyography; Low back pain symptom score table; VAS pain score

中圖分類號：R246文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.008

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指由于腰椎間盤組織的退變、損傷，纖維環(huán)破裂，髓核隨破裂處向外側(cè)或向正后方突出，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起局部疼痛及下肢遠端放射痛等一系列癥狀的神經(jīng)綜合征[1]。隨著城市人口工作生活習(xí)慣的靜態(tài)化，其高發(fā)病率及高復(fù)發(fā)率及年輕化等特點越來越明顯，嚴重影響人們的健康水平及生命質(zhì)量。針灸治療LDH被大量臨床應(yīng)用報道，療效肯定[2-4]，是治療本病的主要保守療法之一。SET懸吊訓(xùn)練對椎間盤突出癥的良好治療作用近年來亦越來越被重視[5-7]。本文應(yīng)用恢刺夾脊穴結(jié)合SET懸吊訓(xùn)練治療LDH，旨在于通過觀察和評價其對LDH的治療效果，并與常規(guī)針刺治療進行比較，尋求一種將現(xiàn)代康復(fù)理念技術(shù)與中醫(yī)特色理論技術(shù)有機結(jié)合形成治療腰椎間盤突出癥的特色中醫(yī)康復(fù)技術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年5月至2018年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一院收治的腰椎間盤突出癥患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男9例，女21例，年齡31～54歲，平均年齡（40.48±6.62）歲，病程0.93～6.35年，平均病程（3.64±2.71）年;對照組中男11例，女19例，年齡32～55歲，平均年齡（42.06±6.14）歲，病程0.85～6.01年，平均病程（3.43±2.58）年。2組年齡、性別、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所倫理委員會批準（倫理審批號：2016NO.13）。見表1。

1.2?診斷標準?1）西醫(yī)診斷標準：參照胥少汀第四版《實用骨科學(xué)》中之診斷標準[1]。2）中醫(yī)診斷及辨證標準：參照《中醫(yī)病證診斷與療效標準》[8]中腰椎間盤突出癥之診斷、辨證標準，并做腰椎CT或MRI確診。

1.3?納入標準?1）符合以上診斷標準;2）能夠理解并配合檢查治療要求，同意完成試驗的患者;3）VAS評分≥3分且≤7分。

1.4?排除標準?1）合并腰椎腫瘤，結(jié)核，骨折者;2）中央型腰椎間盤脫出出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者;3）其他原因引起坐骨神經(jīng)痛者;4）嚴重心、肺、腎功能不全者;5）對治療不配合者。

1.5?脫落與剔除標準?1）觀察過程中自然脫離者;2）觀察過程中接受其他治療方案，無法判定療效者;3）觀察過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者;4）觀察期間病情持續(xù)惡化或有可能發(fā)生危險事件者;5）在臨床試驗過程中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗者。

1.6?治療方法

1.6.1?觀察組（恢刺夾脊穴結(jié)合SET懸吊訓(xùn)練組）??針灸處方：腰夾脊穴、阿是穴。針刺操作過程：患者俯臥位，醫(yī)者定位腰椎間盤突出所在節(jié)段及上下2節(jié)段夾脊穴，并通過觸診尋找腰背部存在肌肉緊張、按壓痛及筋結(jié)點部位為阿是穴。選用φ0.30×75 mm華佗牌針灸針，針尖朝椎體方向以約45°斜刺，深入至骨面，并行提插捻轉(zhuǎn)強刺激手法至穴區(qū)出現(xiàn)較明顯麻脹感，行針2 min后出針。完成所有穴位刺激后即進行SET訓(xùn)練，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)恢刺中配合關(guān)節(jié)屈伸活動部分。SET訓(xùn)練操作：訓(xùn)練分為豎脊肌、腹橫肌、腹直肌3部分。各部分均先行閉鏈訓(xùn)練再行開鏈訓(xùn)練。具體操作：1）豎脊肌。閉鏈訓(xùn)練：仰躺橋式：雙腳踝上吊帶，離床30 cm。呼氣時抬起骨盆，直至肩膀骨盆腳踝在一條直線上。吸氣時返回開始位置。開鏈訓(xùn)練：在仰躺橋式的基礎(chǔ)上同時完成雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展。2）腹橫肌。閉鏈訓(xùn)練：側(cè)躺橋式：側(cè)臥，寬吊帶30 cm高，上身以前臂支撐，側(cè)腰用力抬起身體直到身體拉直。開鏈訓(xùn)練：在側(cè)躺橋式的基礎(chǔ)上同時完成一側(cè)髖關(guān)節(jié)外展（雙側(cè)均需完成訓(xùn)練）。3）腹直肌。閉鏈訓(xùn)練：俯臥平板支撐：俯臥位，腹側(cè)著地，腳踝放入腕踝帶內(nèi)，前臂支撐，抬起骨盆。雙下肢伸直并攏，夾臀，腹部收緊。開鏈訓(xùn)練：在俯臥平板支撐的基礎(chǔ)上同時完成呼氣屈髖，膝關(guān)節(jié)盡可能朝胸部靠近。以上治療：針灸1次/d，SET訓(xùn)練動作遵循4×4原則，即4個/組，共4組。6次/周，周日休息，連續(xù)治療2周。

1.6.2?對照組（常規(guī)針刺組）?參照王啟才主編2003版《針灸治療學(xué)》（第七版）[9]，針刺治療腰痛常規(guī)針灸取穴及操作。選穴：雙側(cè)腎俞、大腸俞、秩邊，患側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、阿是穴。操作：針具采用華佗牌針灸針（規(guī)格為0.25×75/50）。各穴位行常規(guī)消毒后，腎俞、大腸俞向脊柱方向刺入，深度1～2寸;環(huán)跳、承扶穴深刺2～3寸，以局部酸、麻、脹為佳;委中、陽陵穴深刺1.5寸行針得氣后施以平補平瀉法，刺激量以中等為宜。治療時間30 min。療程：6次/周，周日休息，連續(xù)治療2周后做療效評估。

1.7?觀察指標

1.7.1?治療前后鎮(zhèn)痛效果評定?采用國際上通用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評定[10]。設(shè)計10 cm長有刻度的標尺1把，自標尺的0刻度端起，每1 cm處依次標有從0～10的數(shù)字，0代表無痛，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大，10為難以忍受的痛。根據(jù)0～10刻度將疼痛分為無痛、微痛、中度痛、嚴重疼痛、劇烈疼痛、難以忍受的痛6級，詢問患者最能代表當時疼痛感受的詞語，通過詢問患者術(shù)中疼痛情況進行評價。見圖1。

1.7.2?治療前后運用Faerbank jc的“腰痛病情計分表”評分?該表需患者填寫或醫(yī)生代筆記錄，以百分數(shù)來衡量腰痛患者功能水平，借此了解腰痛患者病情變化的情況。計分表由十項腰痛患者日常生活易受影響方面的問題組成，每項對應(yīng)6個答案，如此患者得以相對容易區(qū)分答案且較精準回答?；颊咴诿宽椫刑暨x與本人病情最吻合的l個答案。每項計分為0～5分，0分對應(yīng)為情況最好，5分對應(yīng)為情況最嚴重。如患者病情最重時對應(yīng)分值為50分，以百分數(shù)表示為100%[11]。

1.7.3?表面肌電測試?采用型號為Tecnobody-SA7550的儀器。備置6個通道的電極線，收集左右兩側(cè)腹直肌、豎脊肌和腹橫肌的表面肌電均方根（RMS）值。6個通道電極分別對應(yīng)為左：A（腹直肌）、C（豎脊肌）、E（腹橫?。Ｓ遥築（腹直?。?、D（豎脊?。?、F（腹橫肌）。測試前室溫控制在24 ℃左右。所有數(shù)據(jù)采用配套的Bioneuro Flexcomp軟件作進一步數(shù)據(jù)分析。1）采集腹直肌、豎脊肌肌電信號：患者取端坐位，將A、B電極貼置于臍中心左右旁開2 cm腹直肌肌腹處;C、D電極貼置于兩側(cè)平T3位置，脊柱正中旁開2 cm豎脊肌肌腹處。令患者完成三次軀干從后伸45°前屈至0°位的充分抗阻運動（次間休整5 s），采集腹直肌的RMS值;令患者完成三次軀干從前屈45°后伸至0°位的充分抗阻運動（次間休整5 s），采集豎脊肌的RMS值。2）采集腹橫肌電信號：患者取俯臥位，E、F電極貼置于左右髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm腹橫肌肌腹處。令患者完成平板支撐運動，以肘關(guān)節(jié)和足尖支撐身體，使頭、肩、臀、膝保持在一條直線上。收緊腹部，保持開始姿勢20 s。采集腹橫肌的RMS值。電極貼置部位需先行皮膚處理（用打磨膏去除皮膚角質(zhì)層，以降低電極與檢測表面的接觸電阻），再將涂有導(dǎo)電膏的電極沿肌纖維的走向貼置于肌腹處。

1.8?療效判定標準?治療前后運用Faerbank jc的“腰痛病情計分表”評分、VAS法疼痛評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》證候療效評價方法[12]，擬定療效判定標準。見表2。

1.9?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）來表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，給出檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后VAS計分比較?2組治療結(jié)束后VAS評分均低于治療前（P<0.01），觀察組治療后VAS評分低于對照組（P<0.01），提示觀察組治療后患者的腰痛緩解程度優(yōu)于對照組。見表3。

2.2?2組患者治療前后腰痛癥狀評分比較?2組治療結(jié)束后腰痛癥狀評分均不同程度低于治療前（P<0.01，P<0.05），觀察組治療后腰痛癥狀評分低于對照組（P<0.01），提示觀察組治療后患者的腰痛癥狀評分緩解程度優(yōu)于對照組。見表3。

2.3?表面肌電測試RMS值比較?2組治療結(jié)束后A電極（左腹直肌點）RMS值均高于治療前，B電極（右腹直肌點）RMS值均低于治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。觀察組治療結(jié)束后C、D電極RMS值均高于治療前，對照組治療結(jié)束后C、D電極RMS值均低于治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。2組治療結(jié)束后E、F電極RMS值均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組治療結(jié)束后RMS值高于對照組，說明2組均能提高RMS值，且觀察組提高RMS值幅度大于對照組。見表4。

2.4?2組患者整體臨床療效比較?2組治療后臨床療效比較，觀察組總有效率93.33%，對照組為76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。表明恢刺夾脊穴結(jié)合SET訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的療效明顯優(yōu)于常規(guī)推拿法結(jié)合體針。見表5。

3?討論

LDH是臨床常見疾病，不僅在中老年人群多見，隨著工生活節(jié)奏、學(xué)習(xí)工作強度的改變，該病在青年甚至少年人群中的發(fā)病率也在逐年上升[13]，本病是導(dǎo)致腰腿痛的最常見原因之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腰椎間盤突出引起腰腿痛的機理，目前被大多數(shù)學(xué)者所公認主要有3種學(xué)說[14]：1）機械壓迫;2）化學(xué)性神經(jīng)根炎性反應(yīng);3）椎間盤自身免疫機制。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LDH治療上常使用外周性消炎鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥及物理治療等常規(guī)綜合治療[15]，癥狀嚴重的患者可使用封閉、硬膜外注射、外科手術(shù)等治療方法，但存在鎮(zhèn)痛藥物有效時間短、營養(yǎng)神經(jīng)藥物起效緩慢，藥物不良反應(yīng)大，手術(shù)治療危險因素多、復(fù)發(fā)率高等眾多不足。因各種原因?qū)е碌暮诵募∪簱p傷或功能退化會削弱脊柱穩(wěn)定性，加速腰椎組織結(jié)構(gòu)退化，進而導(dǎo)致腰椎間盤突出，造成脊髓神經(jīng)或神經(jīng)根壓迫及釋放炎性化學(xué)因子，產(chǎn)生腰背部疼痛等臨床癥狀。因此及時止痛及長久維持脊柱穩(wěn)定對“標本同治”LDH有著重要的意義。

LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痹”“腰腿痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為其主要病因可以歸為：跌撲外傷、風(fēng)寒濕等外邪侵襲所導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻的“不通則痛”，或年老體弱，臟腑虛衰或久病勞損等原因引起筋脈失于濡養(yǎng)的“不榮則痛”。

LDH的經(jīng)絡(luò)辨證多責(zé)之于督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)?！端貑枴ゐ粽摗罚骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”。十二經(jīng)筋從屬于十二經(jīng)脈，生理上起聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運動的作用，病理上經(jīng)筋與經(jīng)脈相互影響，經(jīng)氣輸布不暢可導(dǎo)致經(jīng)筋失養(yǎng)，而引起筋脈拘攣，肢體麻痛等癥;而經(jīng)筋的痙攣拘急，同樣可造成經(jīng)脈氣血的運行失常。所以不論從生理作用到病理表現(xiàn)等方面考慮，均有理由認為椎間盤及其周圍組織可歸屬于中醫(yī)經(jīng)筋，故辨病為經(jīng)筋病范疇。十二種古典針刺方法中專為刺筋之法——恢刺，《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后恢筋急，以治筋痹也”;《類經(jīng)·九變十二節(jié)》：“恢，恢廓也;筋急者不刺筋而刺其傍，必數(shù)舉其針或前或后以恢其氣，則筋擦可舒也”;清代《靈樞懸解·官針》：“恢，擴也，前后恢筋急者，恢擴其筋，以舒其急也”。結(jié)合古代醫(yī)者及近代醫(yī)家的論述，恢刺法有以下治療特點：1）恢刺可緩急止痛，主要用以治療經(jīng)筋病癥;2）恢刺能改善患處的血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收。使局部肌肉痙攣狀態(tài)得以緩解，從而恢復(fù)其功能[16];3）恢刺能剝離患處組織粘連，緩解病變組織對神經(jīng)的卡壓，改善疼痛和麻木等癥狀[17]。在治療的選穴上以夾脊穴及阿是穴為主。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，為治療督脈、膀胱經(jīng)相關(guān)病癥的經(jīng)驗效穴。夾脊穴緊鄰LDH病位，從解剖角度看其深部分布有脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、多裂肌等重要相關(guān)組織，選夾脊穴符合針灸取穴原則中“近部取穴”原則。阿是穴為醫(yī)者對病患查體所發(fā)現(xiàn)肌肉痙攣、緊張、條索、壓痛處，不通則痛，阿是穴既是疾病反應(yīng)點也是治療疾病的重要部位，針刺它可以達到通行氣血、疏通筋脈的作用。

有研究認為腰痛與核心肌群之間存在著較為密切的相關(guān)性[18]，核心肌群在維持脊柱穩(wěn)定中起到的是動力穩(wěn)定的作用，為脊柱穩(wěn)定的前提[19]。懸吊運動療法（SET）是以神經(jīng)肌肉激活技術(shù)為指導(dǎo)，經(jīng)由Redcord可調(diào)節(jié)的繩索系統(tǒng)，使患者在治療師指導(dǎo)下完成維持平衡與姿勢穩(wěn)定訓(xùn)練。SET訓(xùn)練令患者在訓(xùn)練中始終處于不穩(wěn)定狀態(tài)，此環(huán)境下肌梭傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動增多[20]，故能高效率的增強患者神經(jīng)肌肉控制力，激活核心肌群，提高脊柱穩(wěn)定性。同時SET訓(xùn)練可改善核心肌群及脊柱周圍組織血液循環(huán)，提升新陳代謝率，加速局部損傷組織修復(fù)并吸收炎性因子，從而緩解患者疼痛癥狀。表面肌電圖可無創(chuàng)地探測并動態(tài)記錄肌肉電信號，并能量化反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動情況。表面肌電均方根值（RMS）是放電有效值，其大小決定于肌電幅值變化，目前已有研究表明RMS能在一定程度上反映肌力的大小[21]，故本研究選取了核心肌群中較為有代表性又易于操作的腹直肌、腹橫肌、豎脊肌進行表面肌電檢測，并收集其RMS值。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組及對照組均能改善患者視覺模擬評分、腰痛病情計分表評分，2組豎脊肌及腹直肌RMS值雖有所提升但無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與治療后深層核心穩(wěn)定肌群的激活后協(xié)同維持脊柱穩(wěn)定，淺層核心肌群負荷減小有關(guān)。

綜上所述，恢刺夾脊穴結(jié)合SET訓(xùn)練能明顯減輕患者疼痛及改善患者整體癥狀，且能明顯提高腹橫肌肌力，從而提高脊柱穩(wěn)定性，為現(xiàn)代康復(fù)理念技術(shù)與中醫(yī)特色理論技術(shù)有機結(jié)合形成治療腰椎間盤突出癥的特色中醫(yī)康復(fù)技術(shù)提供部分臨床證據(jù)，值得推廣運用。

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