韓小勇，陳 勇，張 潔，戴曉林

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年4月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者120例，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者52例，年齡28-85歲，平均年齡52.6歲，男31例，女21例；輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)患者68例，年齡17-73歲，平均48.7歲，男36例，女32例。所有病例均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均為發(fā)病24小時(shí)內(nèi)入院，均無胃腸、肝胰疾病、糖尿病、腫瘤、精神病及自身免疫性疾病等病史。

1.2 方法 患者于入院時(shí)、入院后72小時(shí)采集清晨空腹靜脈血3.5mL注入枸櫞酸鈉抗凝管中，3000r/min離心10分鐘后分離血漿，通過免疫比濁法測(cè)定CRP、酶聯(lián)免疫分析(ELISA)試劑盒(上海通蔚生物科技有限公司)測(cè)定MDA和ET，操作步驟參照試劑盒說明書。腸粘膜通透性檢測(cè)方法為患者入院時(shí)和72小時(shí)胃管內(nèi)注入10g乳果糖和5g甘露醇，并收集6小時(shí)內(nèi)全部尿液，混勻后取20mL置于-20℃冰箱保存待檢。待標(biāo)本集齊后祛除蛋白和離子，利用高效液相色譜儀進(jìn)行乳果糖(lactulose，L)和甘露醇(mannitol，M)檢測(cè)，并計(jì)算L/M值。72小時(shí)后行APACHE-Ⅱ評(píng)分，重癥急性胰腺炎APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8。

2 結(jié) 果

兩組患者M(jìn)DA、ET、CRP和L/M均有不同程度增高，各項(xiàng)指標(biāo)72小時(shí)明顯高于入院時(shí)，SAP組入院時(shí)及72小時(shí)均高于MAP組，且差異顯著(P<0.05)，MAP組CRP和L/M在不同時(shí)間點(diǎn)有明顯差異(P<0.05)，SAP組的四個(gè)指標(biāo)在入院時(shí)和72小時(shí)比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段血漿MDA、ET、CRP和L/M水平比較(±s)

3 討 論

腸粘膜屏障功能的穩(wěn)定性與完整性對(duì)胃腸道的正常生理作用十分重要，也與多種疾病相關(guān)。MDA作為一種脂質(zhì)氧化的終產(chǎn)物，它在人體內(nèi)含量的高低間接反映了機(jī)體受自由基攻擊的嚴(yán)重程度；ET是由21個(gè)氨基酸組成的、目前所知作用最強(qiáng)烈的縮血管多肽；CRP是機(jī)體在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)由肝臟分泌的一種急性反應(yīng)性蛋白，其作用是調(diào)整炎癥反應(yīng)和對(duì)抗炎癥反應(yīng)中溶蛋白酶，在炎癥早期即升高，且與炎癥程度呈正相關(guān)。三者水平的變化能較好的反應(yīng)AP的炎癥程度。尿L/M比值可較好反映腸道通透性改變，通透性增大，比值增加，細(xì)菌移位現(xiàn)象更明顯[3]；這是因?yàn)槎吣c道吸收機(jī)制不同。乳果糖是通過腸粘膜上皮細(xì)胞間緊密連接縫隙入血，甘露醇是通過上皮細(xì)胞上的氣孔入血，二者在體內(nèi)不參與分解代謝，直接從尿中排出。通過計(jì)算AP患者的乳果糖/甘露醇的吸收率來測(cè)定腸黏膜通透性改變，發(fā)現(xiàn)在AP發(fā)病24-36h內(nèi)存在L/M逐漸上升并達(dá)高峰[4]。發(fā)生的主要原因可能是：1)體液的丟失和再分布、營養(yǎng)供應(yīng)的缺乏等原因?qū)е履c粘膜萎縮，損害機(jī)械屏障；2)消化道運(yùn)動(dòng)減少，腸道營養(yǎng)素和胃酸分泌減少，使腸道細(xì)菌過度生長易位，損害生物屏障；3)腸粘膜上皮細(xì)胞分泌sIgA減少，清除細(xì)菌能力下降，腸道免疫屏障受損；4)腸道粘膜表面絨毛變短，杯狀細(xì)胞脫落或功能下降，粘液分泌減少，腸道化學(xué)屏障功能受損。機(jī)制主要考慮[5]：1)缺血再灌注損傷；2)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，張璐瑤等發(fā)現(xiàn)SAP大鼠的氧化應(yīng)急損傷明顯高于對(duì)照組[6]；3)長時(shí)間禁食、腸道運(yùn)動(dòng)障礙和消化酶自我損傷；4)菌群失調(diào)及免疫功能下降等有關(guān)[7]。一項(xiàng)Meta分析評(píng)價(jià)了AP腸道屏障功能障礙的發(fā)生率約60%[8]。Fishman[9]等觀察到急性胰腺炎時(shí)小腸粘膜損傷較結(jié)腸更嚴(yán)重，上皮細(xì)胞的通透性增加，粘液層變薄，粘膜厚度、絨毛高度及隱窩深度均降低。有學(xué)者認(rèn)為腸道屏障功能與全身炎癥反應(yīng)綜合征關(guān)系密切，早期腸道屏障功能評(píng)估有助于AP的病情預(yù)測(cè)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)AP患者血漿MDA、ET和CRP均有不同程度的升高，跟炎癥程度成正相關(guān)，并且與APACHE-Ⅱ評(píng)分有很好的相關(guān)性。隨著炎癥程度的升高，腸道通透性隨著增加，MAP組和SAP組在入院72小時(shí)后均有上升，但SAP組增高明顯，兩組比較差異顯著(P<0.05)。我們認(rèn)為：當(dāng)AP發(fā)生后，腸道粘膜表層受到了嚴(yán)重破壞，腸道吸收面積減少，患者對(duì)甘露醇的吸收減少而乳果糖吸收變化不大，導(dǎo)致尿L/M比值增大。AP在多種原因及機(jī)制作用下腸道通透性增加，粘膜屏障改變，且跟炎癥程度呈正相關(guān)，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。AP患者的腸道形態(tài)學(xué)改變情況，MAP和SAP患者尿L/M比值的最佳臨界點(diǎn)是多少，以及如何保護(hù)腸道粘膜屏障功能，有待于今后進(jìn)一步研究。