王承剛，李 洋，張 博，代 敏

高原性心臟病(highaltitudeheartdisease,HAHD)是長期居住高海拔地區(qū)人群因為高原習服不良，低壓缺氧導致肺血管結(jié)構(gòu)重建，肺動脈纖維化，引起缺氧性肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)右心功能不全和衰竭，晚期左心功能不全最終全心衰竭為臨床表現(xiàn)的心臟疾病。2004 年在青海召開的國際高山醫(yī)學協(xié)會第六屆高山醫(yī)學和高原生理學術(shù)會議制定了統(tǒng)一的“青海標準”，該標準認為HAHD即高原性肺動脈高壓(highaltitudepulmonaryhypertention,HAPH)[1]，兩者為同一概念。HAHD患者常常以慢性右心功能不全或右心衰竭甚至全心衰竭為主要臨床表現(xiàn)，慢性心力衰竭患者常合并抑郁、焦慮，發(fā)病率為31%～77.5%，大大高于普通人群[2]。我們在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)HAHD患者同樣常合并抑郁、焦慮障礙，導致再入院率增加，經(jīng)濟負擔重，生活質(zhì)量低，遠期預后差。“雙心醫(yī)學”實現(xiàn)了生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變[3]，不再單純關(guān)注心臟疾病自身，同時積極關(guān)注其合并的心理問題，使“雙心”問題得到同時解決。本研究應用“雙心醫(yī)學”模式治療高原性心臟病合并輕中度抑郁、焦慮患者，旨在為雙心疾病的治療提供理論依據(jù)，使該類患者得到更多的臨床獲益。

1 臨床資料

1.1 病例來源 選自2018年1月-2018年12月在我院內(nèi)一科住院的高原性心臟病合并輕中度抑郁、焦慮患者120例，將患者編號，按照隨機化數(shù)字分配表分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男39例，女21例，平均年齡(57.2±11.3)歲，觀察組男42例，女18例，平均年齡(58.4±10.2)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 高原性心臟病診斷標準 參照中華醫(yī)學會第三次全國高原醫(yī)學學術(shù)討論會我國高原病命名、分型及診斷標準：心電圖(心電軸右偏及明顯右心室肥厚)、超聲心動圖(右室流出道≥33mm，右室內(nèi)徑≥23mm)、X線胸片(右肺下動脈干橫徑≥17mm及或右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1.10)、心導管(肺動脈平均壓≥25mmHg)。無肺動脈壓測定時，需具有兩項以上方可診斷[4]。抑郁、焦慮障礙符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3) 輕中度抑郁、焦慮癥標準，輕度抑郁7≤HAMD評分≤16，中度抑郁17≤HAMD評分≤24[5]，輕度焦慮8≤HAMA評分≤13，中度焦慮14≤HAMA評分≤21。

1.3 納入標準 年齡在30～75歲之間；符合上述高原性心臟病、輕中度抑郁、焦慮障礙診斷標準；既往無精神障礙或抑郁、焦慮障礙等精神病史；入組前未服用抗抑郁、焦慮藥物，能配合治療；該研究經(jīng)西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準；征得研究者同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除冠心病、高血壓心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病等其他心血管疾??；合并嚴重肝腎功能障礙；合并嚴重感染性疾??；合并血液、免疫以及惡性腫瘤；既往有酒精、藥物濫用史；仍在服用抗抑郁、焦慮藥物的重度抑郁焦慮患者。

2 研究方法

2.1 治療方法 兩組均給予吸氧、利尿、活血化瘀、降低肺動脈壓等基礎治療。觀察組在對照組的基礎上采用“雙心醫(yī)學”模式，由我院心理治療師對其開展心理治療，具體包括支持性心理治療、森田療法、認知行為治療(cognitivebehaviortreatment,CBT)，每周1次，每次60分鐘左右，連續(xù)12周。

2.2 6分鐘步行試驗(6MWT) 選用院內(nèi)封閉走廊，地面平直堅硬，長50米，折返處標記，開始前休息10分鐘，最后統(tǒng)計步行距離，治療前后各記錄一次。出現(xiàn)以下情況應立即終止：胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢痙攣、走路搖晃、出汗、面色蒼白或灰白。

2.3 明尼蘇達生活質(zhì)量量表(MLHFQ) 印制明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷表，治療前后各進行1次問卷調(diào)差，最后統(tǒng)計評分情況。

2.4 療效評定 治療前后采用HAMD、HAMA量表測定評分，以減分率≥75%為痊愈、50%～75%為顯效、25%～50%為有效，<25%為無效。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般情況比較。治療前兩組患者在年齡、性別、右室內(nèi)徑、肺動脈壓、右下肺動脈干橫徑方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

3.2 兩組治療前后臨床療效比較。觀察組總有效率明顯高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3.3 兩組治療前后HAMD、HAMA評分的比較。治療后對照組HAMD、HAMA評分有所降低(P<0.05)，觀察組治療后評分比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較(±s)

表3 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較(±s)

3.4 兩組治療前后6MWT、MLHFQ評分的比較。治療后對照組6MWT距離延長、MLHFQ評分降低(P<0.05)。觀察組治療后6MWT距離、MLHFQ評分比對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評分比較(±s)

4 討 論

“雙心醫(yī)學”又稱為心理心臟病學或行為心臟病學。隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，我國雙心疾病發(fā)病率高，但識別率和治療率仍然較低[6]。心血管疾病常常合并抑郁、焦慮、恐懼、失眠精神因素，致使這類患者住院率增加，治療難度加大，康復時間延長。精神心理因素又使心血管疾病患者長期處于精神應激狀態(tài)，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感腎上腺系統(tǒng)激活，容易觸發(fā)心血管事件，增加死亡風險，是心血管疾病的發(fā)病和死亡重要危險因素[7]。

高原在醫(yī)學上指海拔3000米以上的高原及高山地區(qū)，有學者報道高原居民慢性高原病的發(fā)病率超過30%[8]，嚴重影響其身心健康。高原性心臟病患者無法脫離高原低壓缺氧的環(huán)境，成為以心功能不全甚至心力衰竭為臨床表現(xiàn)的又一慢性疾病，此類患者長期反復發(fā)病，活動耐力及生活質(zhì)量下降，多次住院治療，思想經(jīng)濟負擔重，是合并抑郁、焦慮、恐懼等心理問題的重要因素[9]。循證醫(yī)學研究證實的認知行為治療已經(jīng)被國內(nèi)外指南強烈推薦于抑郁及焦慮障礙的心理治療，并且取得了非常好的效果[10]。認知行為治療能通過改變思維和行為的方式來改變不良認知，消除情緒低落、緊張、擔心、恐懼以及乏趣、封閉、自我評價降低、抵觸治療等不良思想和行為，達到“心身同治”。HAMD、HAMA是目前診斷抑郁、焦慮，評判其嚴重程度及治療效果有效量化工具。6MWT廣泛應用于中重度心臟疾病患者運動耐力的評價、對治療的反應、病情預后的評估。MLHFQ從總的生活質(zhì)量、身體、情緒領(lǐng)域方面評估心衰患者生活質(zhì)量、軀體方面和簡單的情緒問題，對“雙心疾病”的生活質(zhì)量評估有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)對照組治療后HAMD、HAMA、MLHFQ評分均有所下降，6MWT距離延長，我們考慮與其自身心功能及相關(guān)臨床癥狀的改善有關(guān)，但觀察組的效果更為明顯，說明了“雙心醫(yī)學”模式在“雙心”疾病的治療中具有重要的作用，更多的臨床獲益。