陳書涵，易 蕾

PDCA循環(huán)又叫戴明循環(huán)，是以提高質(zhì)量管理水平和經(jīng)濟(jì)效益為目的而進(jìn)行的計(jì)劃(Plan) 、實(shí)施(Do)、檢查(Check) 、執(zhí)行(Action)的循環(huán)過程，通過不斷地查找、發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)，使管理效果得到最大的提升，其中的關(guān)鍵步驟是分析問題原因和制定改進(jìn)措施[1]。

醫(yī)院藥品調(diào)劑的正確與否關(guān)系到患者的用藥安全，而實(shí)際工作中的藥品調(diào)劑差錯(cuò)難以避免，已經(jīng)成為醫(yī)患矛盾的主要原因之一[2]。我院住院藥房自引進(jìn)韓國蝶和醫(yī)療生產(chǎn)的Ap405u型號(hào)單劑量口服藥自動(dòng)分包機(jī)以來，已有70%的口服藥醫(yī)囑的擺藥通過此機(jī)器來完成，一反面充分節(jié)約了人力成本、減輕了工作強(qiáng)度，另一方面提高了調(diào)劑效率和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。但是，由自動(dòng)擺藥機(jī)引發(fā)的調(diào)劑差錯(cuò)成為了影響藥品調(diào)劑正確率的新要素。因此，人員對(duì)機(jī)器的使用情況和機(jī)器自身問題的完善成為提高口服擺藥正確率的關(guān)鍵。需要人工擺藥的藥品包括部分口服藥、全部外用藥和針劑，也是造成調(diào)劑差錯(cuò)的主要來源。為降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率，本文采用PDCA循環(huán)法，分析問題產(chǎn)生的原因，提出改進(jìn)方法并實(shí)施，通過降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率以保障患者的用藥安全。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集實(shí)施開展PDCA循環(huán)前(2018年1月至5月)后(2018年8月至12月)在《住院藥房調(diào)劑內(nèi)差記錄本》上記錄的機(jī)器自動(dòng)擺藥和人工擺藥調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)和2018年1月至5月自動(dòng)分包機(jī)中藥盒的品種數(shù)、手工劃分單位(manualdivideunit，MDU)擺藥次數(shù)。

1.2 方法 住院藥房6名藥師成立PDCA管理組(品管圈)。具體流程包括：分析現(xiàn)狀、擬定對(duì)策，對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從藥品、人員、設(shè)備、環(huán)境等方面綜合分析導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)形成的原因，繪制魚骨圖。

2 PDCA循環(huán)的實(shí)施與效果

2.1 基本情況 我院住院藥房由1名藥師承擔(dān)全院800張床位的自動(dòng)分包機(jī)口服擺藥工作，機(jī)器中有藥盒的口服藥有268種，占所有口服藥品種的60%左右，其中會(huì)有部分無藥盒的藥品會(huì)在MDU由藥師手動(dòng)完成擺藥，擺藥時(shí)間集中在8∶00-10∶30完成。除自動(dòng)擺藥機(jī)以外的醫(yī)囑，即人工擺藥工作集中在10∶30-12∶00完成。為提高擺藥效率，住院藥房從2018年1月到5月每月遞增自動(dòng)分包機(jī)中的藥盒數(shù)，由此統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可看出，隨著藥盒個(gè)數(shù)的增加，MDU量和調(diào)劑差錯(cuò)件數(shù)都呈下降趨勢(shì)。由此可以推出增加自動(dòng)分包機(jī)的藥盒使用個(gè)數(shù)可以減少口服擺藥調(diào)劑差錯(cuò)。這與楊吉文等[3]的研究一致。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前自動(dòng)分包機(jī)檢查數(shù)據(jù)匯總

2.2 原因分析 采用頭腦風(fēng)暴法，從藥房的藥品、人員、設(shè)備、環(huán)境四方面分析住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)產(chǎn)生的原因，繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析魚骨圖

2.3 擬定對(duì)策及實(shí)施

2.3.1 減少自動(dòng)分包機(jī)擺藥調(diào)劑差錯(cuò)的措施

2.3.1.1 解決使用機(jī)器中出現(xiàn)的問題 自動(dòng)分包機(jī)容易出現(xiàn)卡袋、包裝袋封口對(duì)不齊導(dǎo)致藥品外漏、機(jī)器在使用過程中突然出現(xiàn)不工作等問題，這些都會(huì)導(dǎo)致藥品調(diào)劑差錯(cuò)。應(yīng)設(shè)置專門的機(jī)器維護(hù)崗位，崗位職責(zé)為及時(shí)與廠家溝通機(jī)器運(yùn)行中的問題并解決，定期聯(lián)系廠家人員對(duì)機(jī)器進(jìn)行維護(hù)，以保證自動(dòng)分包機(jī)的正常運(yùn)行。

2.3.1.2 增加和完善自動(dòng)分包機(jī)的藥盒 根據(jù)需要聯(lián)系廠家制作新的藥盒，增加藥盒可以減少M(fèi)DU擺藥的次數(shù)，可以減少擺藥差錯(cuò)；更換部分漏口與藥品大小和厚度不匹配的藥盒，可以減少藥片少漏、多漏、不漏和串漏的問題。

2.3.1.3 完善人員配備 全院800張床位的口服藥由1名藥師操作自動(dòng)分包機(jī)完成調(diào)劑，工作量大，工作強(qiáng)度超負(fù)荷影響工作質(zhì)量，應(yīng)增加口服擺藥人員數(shù)量，重新調(diào)整崗位的配置。

2.3.1.4 定期組織自動(dòng)分包機(jī)操作技能培訓(xùn) 挑選1位熟練操作的藥師負(fù)責(zé)組織每月一次自動(dòng)分包機(jī)的操作規(guī)程培訓(xùn)，并讓其負(fù)責(zé)自動(dòng)分包機(jī)日常的檢查維護(hù)和清潔工作，如每天清潔一次MDU藥格和下方漏斗，每周清潔一次中部閘門和漏斗、藥盒、FSP藥斗，每個(gè)月對(duì)機(jī)器進(jìn)行整體清潔[4]。這樣不僅可以減少人為主觀因素導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)，同時(shí)也可以延長自動(dòng)分包機(jī)的使用壽命，還可以增進(jìn)工作責(zé)任感和集體榮譽(yù)感，一舉三得。

2.3.2 減少人工擺藥調(diào)劑差錯(cuò)的措施 除了自動(dòng)分包機(jī)擺藥，剩余的人工調(diào)劑工作是所有針劑、外用藥和小部分口服藥的調(diào)劑，所以此部分的調(diào)劑差錯(cuò)主要集中在針劑區(qū)。我院住院藥房針劑數(shù)量龐大，“聽似”、“看似”、“多規(guī)”等易混淆藥品是調(diào)劑差錯(cuò)的集中點(diǎn)。

2.3.2.1 強(qiáng)化安全意識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平 對(duì)藥劑人員進(jìn)行醫(yī)療安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，充分認(rèn)識(shí)到藥品調(diào)劑工作的重要性，同時(shí)提高工作人員的責(zé)任心和對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)危害性的認(rèn)識(shí)；對(duì)新員工進(jìn)行培訓(xùn)和考核，重點(diǎn)進(jìn)行《處方管理辦法》與藥品說明書的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，特別是藥品的禁忌證、特殊人群使用藥品的用法用量的學(xué)習(xí)[3]，盡快掌握所有藥物的位置、劑型、規(guī)格、別名及易混淆藥品的區(qū)分。工作中嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，落實(shí)好雙人核對(duì)，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷更新自己的專業(yè)知識(shí)。

2.3.2.2 加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范藥品擺放 做好藥房的全方位6S質(zhì)量管理工作，對(duì)藥品按不同類別做好合理的歸類放置。按照統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，對(duì)“聽似”、“看似”、“多規(guī)”等易混淆藥品的標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)注，便于發(fā)藥時(shí)提醒。易混淆藥品盡量分開擺放，以防錯(cuò)取。對(duì)病區(qū)所退藥品及時(shí)正確歸位，特別注意檢查藥品名稱、標(biāo)簽、批號(hào)、效期、包裝等重要信息，杜絕回收批號(hào)不符和過期藥品，保證患者用藥安全。

2.3.2.3 改善工作環(huán)境，創(chuàng)造和諧的工作氛圍 嚴(yán)格控制進(jìn)出藥房的閑雜人員，維護(hù)好藥房藥品財(cái)產(chǎn)安全，同時(shí)也可避免出現(xiàn)嘈雜工作環(huán)境以影響發(fā)藥人員的注意力而導(dǎo)致發(fā)藥差錯(cuò)。針對(duì)病區(qū)患者突然大量增多而導(dǎo)致工作量增加的情況，要根據(jù)具體情況對(duì)人員崗位作出相應(yīng)調(diào)整，讓工作流程更加完善，及時(shí)溝通，緩解緊張壓抑的工作氛圍。

2.4 實(shí)施效果及標(biāo)準(zhǔn)化 從2018年6月開始住院藥房實(shí)施對(duì)策，兩個(gè)月后開始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從2018年8月到12月為止，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。從表中可以看出，實(shí)施對(duì)策前后都是人工擺藥導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)率高于機(jī)器擺藥。PDCA循環(huán)活動(dòng)對(duì)機(jī)器擺藥和人工擺藥調(diào)劑差錯(cuò)的改善程度相當(dāng)。

為了保持較低的調(diào)劑差錯(cuò)率，把實(shí)施對(duì)策形成制度，包括《自動(dòng)擺藥機(jī)日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《住院藥房藥品調(diào)劑培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程》、《調(diào)劑差錯(cuò)處理標(biāo)準(zhǔn)化流程》，納入部門標(biāo)準(zhǔn)化體系中，實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，讓調(diào)劑藥師在工作中流程更加清晰，有章可循，從而保障調(diào)劑工作的質(zhì)量[5]。

表2 PDCA循環(huán)前后住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率比較

3 討 論

本文按照PDCA循環(huán)方法的四大步驟，詳細(xì)分析了自動(dòng)擺藥機(jī)擺藥產(chǎn)生的調(diào)劑差錯(cuò)和人工擺藥產(chǎn)生的調(diào)劑差錯(cuò)的原因，并且針對(duì)不同的原因提出相應(yīng)對(duì)策并加以實(shí)施，使二者的調(diào)劑差錯(cuò)率分別由1.02‰和2.38‰降至0.37‰和0.74‰，總調(diào)劑差錯(cuò)率降低至0.60‰，保障了患者的用藥安全和切身利益，維護(hù)了醫(yī)院的整體形象。同時(shí)，降低調(diào)劑差錯(cuò)率為醫(yī)院節(jié)省的藥品管理成本達(dá)67890元/年(日均調(diào)劑金額150000元×調(diào)劑差錯(cuò)率降值(1.84‰-0.60‰)×365天)。在進(jìn)行PDCA活動(dòng)的過程中，藥房藥師集思廣益、同心協(xié)力，提高了主動(dòng)服務(wù)的積極性、解決問題的能力以及藥學(xué)服務(wù)水平，也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力和集體榮譽(yù)感。

隨著自動(dòng)擺藥機(jī)的引入，藥房的自動(dòng)化程度不斷提高，自動(dòng)化擺藥帶來的便捷性、較高的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性有目共睹，但是隨之而來產(chǎn)生的問題還需要在工作中不斷解決和完善。不管是藥師在操作機(jī)器過程中的人為因素或是人工擺藥的主觀因素都是導(dǎo)致住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因。PDCA管理要想取得長足的進(jìn)步和良好的效果需要相關(guān)人員的長期堅(jiān)持，因此需要定期統(tǒng)計(jì)調(diào)劑差錯(cuò)情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和比對(duì)，將取得的效益及時(shí)呈現(xiàn)，提高參與人員的積極性和關(guān)注度，以保證PDCA工作的順利進(jìn)行[5]。