根讓卓瑪，馬君媛，楊寅芳，顏 蕾，澤郎哈姆，楊忠哈

隨著城市化及工業(yè)化進(jìn)程的不斷加快，創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增加[1]。資料顯示，每年我國(guó)約有70萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，創(chuàng)傷已成為我國(guó)中青年人死亡的主要原因[2]。因多數(shù)創(chuàng)傷患者病情重，進(jìn)展快，若不能及時(shí)進(jìn)行處理，常易導(dǎo)致患者死亡[3]。目前，由于我國(guó)急診創(chuàng)傷搶救護(hù)理流程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，急診創(chuàng)傷搶救護(hù)理缺乏規(guī)范，從而給急診創(chuàng)傷搶救護(hù)理制造了難題[4]。我院于2013年1月～2018年12月將快捷護(hù)理路徑應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者的搶救護(hù)理，以探究急診創(chuàng)傷搶救護(hù)理的有效方法，其效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月～2018年12月我院收治的急診創(chuàng)傷患者146例，男94例(64.38%)，女52例(35.62%)，年齡20～74歲，平均(42.42±4.63)歲；致傷因素：交通傷81例(55.48%)，墜落傷52例(35.62%)，壓砸傷13例(8.90%)；受傷部位：四肢49例(33.56%)，胸部38例(26.03%)，腹部31例(21.23%)，骨盆20例(13.70%)，顱腦8例(5.48%；受傷至搶救時(shí)間5～30min，平均(16.48±2.36)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)影像學(xué)診斷為創(chuàng)傷患者；創(chuàng)傷程度評(píng)分(ISS)>18分患者；本人或家屬知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)死亡患者；多發(fā)創(chuàng)傷患者；感染性疾病患者；免疫機(jī)制異?；蛎庖咝约膊』颊?；肝腎功能異?；颊?。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有創(chuàng)傷患者分為快捷護(hù)理組(n=73)與對(duì)照組(n=73)，兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急救患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。觀察患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)情況，并遵醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，給予患者包扎、開(kāi)放氣道、吸氧等常規(guī)處理。

1.2.2 快捷護(hù)理組 快捷護(hù)理組給予快捷護(hù)理?？旖葑o(hù)理：①組建快捷護(hù)理小組。小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名并任組長(zhǎng)，主管護(hù)師、護(hù)士各2名任組員；②制定快捷護(hù)理路徑方案。認(rèn)真分析急診創(chuàng)傷搶救中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提出初步護(hù)理方案，邀請(qǐng)創(chuàng)傷專家進(jìn)行論證，按照專家提出的意見(jiàn)和建議修改護(hù)理方案，經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證后形成書面方案，并按照方案規(guī)定進(jìn)行護(hù)理；③具體操作：a、接診后，救護(hù)車快速行動(dòng)，快速趕至現(xiàn)場(chǎng)；b、到現(xiàn)場(chǎng)后，快捷護(hù)理小組快速行動(dòng)，開(kāi)放綠色通道，進(jìn)行急診創(chuàng)傷搶救，設(shè)置時(shí)間：1min內(nèi)；c、按照創(chuàng)傷原因、嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷部位對(duì)患者進(jìn)行分類，并按照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，設(shè)置時(shí)間：1min內(nèi)；d、檢查患者瞳孔反射，評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分，快速判斷患者是否存在生命危險(xiǎn)，設(shè)置時(shí)間：1min內(nèi)；e、快速固定傷肢，進(jìn)行呼吸道干預(yù)，快速開(kāi)通靜脈通道，以預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防感染，并穩(wěn)定患者生命體征，設(shè)置時(shí)間：4min內(nèi)；f、快速將患者運(yùn)送回院，展開(kāi)搶救，設(shè)置時(shí)間：20min；g、開(kāi)展影像學(xué)檢查，標(biāo)本送檢，設(shè)置時(shí)間：10min；h、搶救成功后，觀察患者生命體征，若平穩(wěn)則將其送至病房，繼續(xù)進(jìn)行觀察護(hù)理，時(shí)間5min；i、辦理繳費(fèi)、住院等各種手續(xù)；④護(hù)理期間，快捷小組組長(zhǎng)要加強(qiáng)和急救醫(yī)生及醫(yī)院其他相關(guān)病室的溝通協(xié)調(diào)，并按急救醫(yī)生要求快速安排小組成員進(jìn)行搶救。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組搶救護(hù)理期間急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況，搶救結(jié)果、患者滿意情況；兩組分診評(píng)估時(shí)間、搶救時(shí)間；搶救時(shí)及7d后T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及炎性因子(TNF-α、IL-6、CRP)水平。以流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群；以ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-6；以免疫比濁法檢測(cè)CRP。參考各試劑盒說(shuō)明書檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 搶救護(hù)理期間兩組ARDS、MODS發(fā)生情況及搶救結(jié)果、患者滿意情況比較 搶救護(hù)理期間，快捷護(hù)理組ARDS、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組，搶救成功率、患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急救患者護(hù)理?yè)尵绕陂gARDS、MODS發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組分診評(píng)估時(shí)間、搶救時(shí)間比較 快捷護(hù)理組分診評(píng)估時(shí)間、搶救時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組急救患者分診評(píng)估時(shí)間、搶救時(shí)間比較(±s)

2.3 兩組T細(xì)胞亞群比較 護(hù)理期間，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無(wú)差異(P>0.05)；護(hù)理后7d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較護(hù)理期間升高，CD8+均較護(hù)理期間降低(P<0.05)；護(hù)理后7d，快捷護(hù)理組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組急救患者T細(xì)胞亞群比較(±s)

2.4 兩組炎性因子比較 護(hù)理期間，兩組TNF-α、IL-6、CRP無(wú)差異(P>0.05)；護(hù)理后7d，兩組TNF-α、IL-6、CRP均較護(hù)理期間降低(P<0.05)；護(hù)理后7d，快捷護(hù)理組TNF-α、IL-6、CRP均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組急救患者炎性因子比較(±s)

3 討 論

因損傷能量大，且常具有較多的合并傷，急診創(chuàng)傷患者多存在昏迷或休克，無(wú)法描述病史，難以正常配合查體，病情變化迅速等問(wèn)題，如不能獲得快速有效的處理，患者常因失血性休克、通氣障礙及多器官衰竭而死亡[5-6]。資料顯示，急診創(chuàng)傷患者有3個(gè)死亡高峰期，第一高峰期在創(chuàng)傷后幾分鐘甚至幾秒，第二高峰期在創(chuàng)傷后幾小時(shí)內(nèi)，第三高峰期在創(chuàng)傷1d后。故創(chuàng)傷后10min內(nèi)進(jìn)行搶救被稱為“白金10min”，創(chuàng)傷后1h內(nèi)被稱為“黃金1h”，在“白金10min”內(nèi)獲得搶救可有效減少現(xiàn)場(chǎng)死亡率，在“黃金1h”內(nèi)獲得確定性治療是救治的關(guān)鍵[7-8]?！凹薄⒚?、雜”是急診創(chuàng)傷救治的特點(diǎn)?！凹薄奔椿颊咄话l(fā)創(chuàng)傷，且多病情危急，必須快速進(jìn)行處理?！懊Α奔椿颊卟∏閺?fù)雜，變化快，極易在短時(shí)間內(nèi)死亡，必須快速、準(zhǔn)確評(píng)估病情，并給予有效的搶救護(hù)理?！半s”即因損傷部位多而復(fù)雜，涉及病種復(fù)雜，必須多學(xué)科、多科室協(xié)作才能完成對(duì)患者的救治[9-10]。

快捷護(hù)理路徑是針對(duì)創(chuàng)傷患者死亡高峰期及“急、忙、雜”特點(diǎn)基礎(chǔ)上制定的護(hù)理方法，不但能使患者盡早獲得及時(shí)有效的搶救，還理順了搶救路徑，使得現(xiàn)場(chǎng)搶救有條不紊，“急、忙、雜”而不亂，各學(xué)科協(xié)調(diào)進(jìn)行[11]。首先，快捷護(hù)理路徑選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及護(hù)士組成護(hù)理小組，并在認(rèn)真分析急診創(chuàng)傷搶救中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及在專家論證的基礎(chǔ)上制定護(hù)理方案，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況及時(shí)調(diào)整方案，這樣不但有利于理順護(hù)理流程，避免主觀因素影響，還有利于急診護(hù)理操作，從而使患者獲得理論上最優(yōu)質(zhì)、最有效的護(hù)理[12]。在護(hù)理過(guò)程中，快捷護(hù)理小組按照不同分工并對(duì)患者創(chuàng)傷情況進(jìn)行評(píng)估，并按照評(píng)估情況進(jìn)行搶救，規(guī)范化的急診護(hù)理流程，不但最大限度縮短了搶救時(shí)間，還避免了護(hù)理差錯(cuò)。在護(hù)理過(guò)程中，時(shí)間設(shè)置可增加小組成員的緊迫感，加快搶救護(hù)理進(jìn)程，使患者能夠在“白金10min”、“黃金1h”內(nèi)獲得有效護(hù)理[13]。護(hù)理期間，小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)護(hù)理流程的管理，并及時(shí)協(xié)調(diào)各學(xué)科之間的關(guān)系，保證了護(hù)理流程協(xié)調(diào)運(yùn)行，有效縮短了時(shí)間[14]。搶救成功后，再辦理繳費(fèi)、住院等各種手續(xù)，可有效避免以各種手續(xù)問(wèn)題影響搶救護(hù)理，避免了外界因素對(duì)護(hù)理進(jìn)程的影響[15]。在本研究中，搶救護(hù)理期間，快捷護(hù)理組ARDS、MODS發(fā)生率、分診評(píng)估時(shí)間、搶救時(shí)間均均低于對(duì)照組，搶救成功率、患者滿意度高于對(duì)照組，說(shuō)明快捷護(hù)理可有效縮短搶救護(hù)理時(shí)間，使患者獲得快速有效的搶救，在降低創(chuàng)傷患者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的同時(shí)，提高了患者滿意度。此外，在本研究中，護(hù)理后7d，兩組T細(xì)胞亞群、炎性因子均優(yōu)于對(duì)照組，提示快捷護(hù)理路徑可有效改善患者免疫機(jī)制，抑制炎性因子生成，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

4 小 結(jié)

總之，快捷護(hù)理路徑可有效縮短急診創(chuàng)傷患者搶救護(hù)理時(shí)間，提高搶救成功率及患者滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善機(jī)體免疫，抑制生成炎性因子，有利于患者康復(fù)。