陳沾源

福建省龍海市第一醫(yī)院 363100

肺癌根治術(shù)為治療早期肺癌的重要術(shù)式，療效確切，但存在一定創(chuàng)傷性，可造成明顯應(yīng)激反應(yīng)，加之老年患者機(jī)體臟器功能減弱，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，不利于患者恢復(fù)。全身麻醉為肺癌根治術(shù)中重要的麻醉方法，麻醉效果確切，但相關(guān)研究指出，全麻藥物的使用可對(duì)認(rèn)知功能帶來(lái)不良影響，為術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可將局麻藥注入胸椎旁間隙，阻滯手術(shù)側(cè)多節(jié)段肋間神經(jīng)、交感鏈、背支，阻滯區(qū)域小，麻醉效果良好，且利于降低術(shù)中全麻藥物用量，加速患者恢復(fù)[2]。本文選取86例行肺癌根治術(shù)的早期老年非小細(xì)胞肺癌患者，分析超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)其術(shù)后麻醉恢復(fù)與認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月—2018年12月在我院擇期行肺癌根治術(shù)的早期老年非小細(xì)胞肺癌患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=43)、對(duì)照組(n=43)。試驗(yàn)組男28例，女15例；年齡60～81歲，平均年齡(68.52±4.06)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)19例；合并癥：高血壓16例，糖尿病7例，慢阻肺9例。對(duì)照組男29例，女14例；年齡60～83歲，平均年齡(69.01±3.89)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)18例；合并癥：高血壓18例，糖尿病8例，慢阻肺10例。兩組年齡、合并癥、ASA分級(jí)、性別等均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)為早期非小細(xì)胞肺癌；年齡≥60歲；ASA分級(jí)處于Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；擇期采取肺癌根治術(shù)治療；小學(xué)及以上文化程度；知曉本文麻醉方案，簽訂知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、肝腎功能障礙、心臟病者；合并凝血功能障礙、其他臟器腫瘤者；對(duì)本文使用藥物過(guò)敏或存在椎旁阻滯麻醉禁忌證者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均禁水禁食8h，不采取術(shù)前用藥，入室后創(chuàng)建靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)及脈搏氧飽和度等情況。

1.3.1 對(duì)照組：采取全身麻醉：靜注0.5～0.7mg/kg羅庫(kù)溴銨(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103235)、3～4μg/kg芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297)、0.3～0.4mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)、0.05mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)、0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)；在誘導(dǎo)完成后采取氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣；于術(shù)中持續(xù)泵入0.1～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)、4～6mg/(kg·h)丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130023)維持麻醉，間斷予以羅庫(kù)溴銨維持肌松，依據(jù)術(shù)中循環(huán)情況對(duì)藥物應(yīng)用劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.3.2 試驗(yàn)組：予以超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉：全身麻醉方法與對(duì)照組一致，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)前采取超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下于開(kāi)胸側(cè)的T5～7椎旁間隙實(shí)施穿刺，待回抽無(wú)血后，朝椎旁間隙注射20ml的0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716)，于超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)胸膜被推往腹側(cè)，且椎旁間隙擴(kuò)大。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后1d、7d的認(rèn)知功能狀況，以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)施行評(píng)定，分值范圍0～30分，分值越低認(rèn)知功能越差[3]；(3)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、7d試驗(yàn)組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較分)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組低(χ2=5.460，P=0.020<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

老年非小細(xì)胞肺癌患者機(jī)體功能衰退，調(diào)節(jié)能力差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉刺激的適應(yīng)及承受能力低，在肺癌根治術(shù)后恢復(fù)緩慢，且更易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙。采取有效麻醉對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行，改善患者預(yù)后尤為重要。全身麻醉可將麻醉藥物經(jīng)靜注的方式注入體內(nèi)，暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，麻醉效果肯定。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻藥物會(huì)抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，影響乙酰膽堿釋放且阻斷了其受體，阻礙突觸體對(duì)膽堿的攝取，且會(huì)影響其他神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而易造成認(rèn)知功能障礙。此外，由于術(shù)中需應(yīng)用大量麻醉藥實(shí)現(xiàn)足夠麻醉深度，易導(dǎo)致麻醉藥物殘留，不利于患者術(shù)后麻醉恢復(fù)[4]。

椎旁神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中有著悠久應(yīng)用歷史，其阻滯區(qū)域小，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定，且使用局麻藥作用時(shí)間較短，代謝快，于體內(nèi)蓄積少，對(duì)認(rèn)知功能影響較小[5]。以往臨床常通過(guò)形態(tài)學(xué)測(cè)量和間接證據(jù)判定椎旁間隙具體位置，定位準(zhǔn)確性欠佳，影響麻醉效果。近年來(lái)，超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師可在實(shí)時(shí)超聲顯像引導(dǎo)下向椎旁間隙放置導(dǎo)管，經(jīng)胸膜壁層、脊椎橫突超聲掃描獲得超聲聲像圖，準(zhǔn)確掌握椎旁間隙深度，提升進(jìn)針準(zhǔn)確性，增加阻滯安全性，保證麻醉效果[6]。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)肺癌患者采取全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[7]。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、拔管及呼之睜眼時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1d、7d的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明采取超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)，有效降低了對(duì)認(rèn)知功能的損害。推測(cè)其原因在于超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可提升麻醉效果，更有效地穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)、呼吸狀況，降低腎上腺皮質(zhì)激素水平，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低全麻藥、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用劑量，減輕對(duì)呼吸功能的影響，有助于術(shù)后自主呼吸恢復(fù)，且可減少麻醉藥于體內(nèi)蓄積，加速術(shù)后蘇醒；此外，其還可降低全麻藥應(yīng)用劑量，相對(duì)減輕全麻藥對(duì)機(jī)體認(rèn)知功能產(chǎn)生的不良影響[8]。本文結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示采取超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可減少不良反應(yīng)發(fā)生，提升麻醉安全性。分析其原因與該方案可減少全麻藥物使用劑量，進(jìn)而減少其造成的不良反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)行肺癌根治術(shù)的早期老年非小細(xì)胞肺癌患者采取超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能加速術(shù)后麻醉恢復(fù)，有效降低了對(duì)認(rèn)知功能的損害，且安全性較高。