李國臣 田正云 張飛虎 郝 浩 孔 立△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而備受關(guān)注。ARDS病因繁多，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥是誘發(fā)ARDS的首要原因，其病死率也明顯高于非膿毒癥所致的ARDS［1-3］。近來研究發(fā)現(xiàn)這多與膿毒癥時(shí)內(nèi)毒素的大量釋放和失控的炎癥反應(yīng)等相關(guān)，在早期液體復(fù)蘇也會(huì)增加患者血管外水腫，進(jìn)而導(dǎo)致ARDS發(fā)生［4-5］。目前治療原發(fā)病及糾正呼吸窘迫癥狀是其主要治療原則，機(jī)械通氣是目前其不可替代主要治療方法［6］。目前臨床一線將中醫(yī)中藥用于治療膿毒癥ARDS，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得了良好的療效，成為防治膿毒癥ARDS的優(yōu)勢(shì)途徑。本研究旨在觀察升降理肺湯治療膿毒癥相關(guān)性ARDS的臨床療效，并探討其作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布的“第3次膿毒癥和膿毒癥休克國家共識(shí)”中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合2012年“柏林定義”的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并終末期肝、腎等臟器功能衰竭者；有骨髓或肺移植史、惡性腫瘤或其他免疫性疾病者；對(duì)治療藥物有過敏史者，或高度過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分≤7分者；臨床醫(yī)師認(rèn)為無法接受有創(chuàng)性支持治療者。3）脫落與中止治療標(biāo)準(zhǔn)：治療期間發(fā)生與治療藥物無關(guān)的新的病情變化，不宜繼續(xù)治療者；治療期間因各種原因無法再繼續(xù)治療者；試驗(yàn)各數(shù)據(jù)可信度有懷疑者；發(fā)現(xiàn)治療方案中有不允許合用的藥物者。

1.2 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月筆者所在醫(yī)院收治的膿毒癥并發(fā)ARDS患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性14例，女性16例；年齡46～88歲，平均（75.33±10.25）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHⅡ）評(píng)分（19.2±4.89）分。對(duì)照組男性13例，女性17例；年齡43～88歲，平均（74.13±11.79）歲；APACHⅡ評(píng)分（18.6±5.78）分。兩組性別、年齡、感染情況等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)病情參考2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》［9］和2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布的“第3次膿毒癥和膿毒癥休克國家共識(shí)”［7］，給予機(jī)械通氣（PB840呼吸機(jī)）、合理應(yīng)用抗菌藥物、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)、胃腸動(dòng)力藥物及鎮(zhèn)靜藥物等西醫(yī)常規(guī)治療，治療周期為7 d。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用升降理肺湯：麻黃6 g，杏仁9 g，大黃6 g，姜黃12 g，僵蠶9 g，蟬蛻9 g。由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室煎制，病例入選后24 h以內(nèi)開始給藥，每日1劑，分2次由胃管注入，治療周期為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：觀察兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓瘎?dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。治療前后分別用動(dòng)脈采血針采集兩組患者橈動(dòng)脈動(dòng)脈血，使用羅氏cobas b123床旁血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè) PaO2、PaCO2，計(jì)算 PaO2/FiO2。2）兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)。觀察并記錄兩組不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以比及率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 見表1。兩組治療后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)與治療前比較均改善（均P＜0.05）；且治療組各指標(biāo)療效均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別時(shí)間PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）PaO2/PaCO2治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后56.36±3.58 97.78±4.45*△57.79±3.04 85.38±2.32*54.10±1.34 39.64±1.04*△53.67±1.15 42.99±0.85*135.69±6.17 252.09±13.29*△137.98±5.68 216.41±8.66*

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 見表2。治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

組別治療組對(duì)照組n 30 30機(jī)械通氣時(shí)間5.30±1.91△△6.76±2.73 ICU住院時(shí)間11.60±3.30△△13.43±3.98

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中兩組均未出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。

3討論

ARDS在中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)的病名，但與“卒上氣”“暴喘”“卒喘”“忽作喘”“氣急喘”等病證表現(xiàn)相近［10］。本文通信作者孔立教授從中醫(yī)“氣機(jī)升降”理論出發(fā)，認(rèn)為膿毒癥相關(guān)性ARDS其基本病機(jī)為邪毒犯肺、肺失宣降、氣機(jī)失調(diào)、肺氣逆亂。邪毒襲肺，損傷肺氣，肺失其正常宣發(fā)肅降功能，肺氣不降而上逆，故可見喘息、氣促，鼻翼煽動(dòng)等表現(xiàn)。肺受外邪侵襲，肺失去主氣的功能，不能正常進(jìn)行呼吸及氣體交換，體內(nèi)的濁氣不能外排，清氣不能入體內(nèi)，從而使宗氣無源生化，使肺失其助心行血功能，無法貫心脈協(xié)助心臟推動(dòng)血液運(yùn)行，則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體的缺血缺氧。同時(shí)血不利則為水，肺又主行水，肺氣機(jī)逆亂，宣降功能失調(diào)，津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，發(fā)為痰飲，則見肺水腫，從而進(jìn)一步阻塞氣機(jī)，影響氣機(jī)升降。在治療上應(yīng)當(dāng)平喘、調(diào)氣、解毒為基本治法。

升降理肺湯是孔立教授臨床治療膿毒癥相關(guān)性ARDS經(jīng)典方，臨床療效顯著。該方由古方升降散加炙麻黃和杏仁組成，全方可宣肺平喘、調(diào)暢氣機(jī)、解毒逐穢。麻黃為肺經(jīng)專藥，被歷代醫(yī)家稱為“治喘圣藥”，可發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫。杏仁歸大腸經(jīng)，苦泄降氣、肅肺平喘，配伍麻黃使宣降有度，治節(jié)有常。僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火、祛風(fēng)除濕、清熱解郁。蟬蛻，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表、宣毒透達(dá)。二藥皆升浮宣透，故可透達(dá)郁熱，清陽得升，濁陰自降。姜黃行氣散郁活血，氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)。大黃苦寒降瀉，清熱降火，通腑逐瘀，上下通行，推陳致新，同時(shí)又肺腸同治，腑氣暢通肺氣得以宣降。升降散始見于明代，后被清代醫(yī)家楊栗山收入于《傷寒瘟疫條辨》，主治溫病表里三焦大熱。方含僵蠶、蟬蛻、姜黃，大黃4藥，其方簡(jiǎn)而精妙，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、相輔相成、配伍奇妙，其寒溫并用、升降兼使、解毒逐穢、活血化瘀并舉。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，升降散具有抗感染、退熱、抑制炎癥反應(yīng)等作用［11-12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，升降散具有抑制膿毒癥小鼠炎癥細(xì)胞因子和調(diào)節(jié)膿毒癥小鼠炎性細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子的作用［13-14］。同時(shí)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：麻黃所含麻黃堿，可以興奮支氣管平滑肌β受體和支氣管黏膜血管平滑肌α受體，松弛支氣管平滑肌，收縮血管，降低血管壁通透性［15］。杏仁中的杏仁苷有鎮(zhèn)咳平喘及免疫調(diào)節(jié)作用［16］。大黃中的大黃素具有抑制ALI炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)其肺水代謝及抗氧化等作用［17-18］。同時(shí)大黃還可以保護(hù)腸道，減少膿毒癥時(shí)腸道細(xì)菌及毒素移位，降低MODS的發(fā)生率［19］，這也與中醫(yī)的肺腸同治理論相符。僵蠶對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等有一定抑制作用而且還具有降低炎癥反應(yīng)減輕哮喘作用［20］；蟬蛻有解熱、抗過敏作用［21］；姜黃有抗炎、抗血凝和抑制血小板聚集的作用［22］。

本研究結(jié)果表明，升降理肺湯可明顯縮短膿毒癥ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，在改善患者PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)方面，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果提示升降理肺湯可改善膿毒癥ARDS患者肺功能和臨床癥狀，從而緩解病情，改善預(yù)后，且安全性良好。然膿毒癥相關(guān)性ARDS為急危重癥，其病情演變與多種因素有關(guān)，影響機(jī)制十分復(fù)雜，升降理肺湯治療膿毒癥相關(guān)性ARDS的分子生物學(xué)和免疫學(xué)機(jī)制尚不明確，還有待進(jìn)一步研究。