石秀群， 李佩瀾， 張小娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為臨床常見病和多發(fā)病，是因代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙導(dǎo)致尿酸沉積于關(guān)節(jié)而引起以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)的急性疾病[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者大多以夜間急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛為癥狀就診，其常常累及足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，嚴重影響患者的生活及工作[2]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療主要是控制炎癥反應(yīng)并予降尿酸治療，如治療不達標(biāo)，將發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性腎病等[3]。因此，控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，達標(biāo)治療顯得尤為重要。目前，西醫(yī)治療主要以消炎止痛、堿化尿液及降血尿酸為主，雖然見效較快，但存在胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常和過敏反應(yīng)等風(fēng)險[4]。因此，尋求更加有效、安全的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法顯得尤為重要。既往研究[5]證明，中醫(yī)藥在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面具有較好療效。本研究采用佛山中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科常用的中醫(yī)內(nèi)外治法聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年12月至2018年12月在佛山市中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科就診且確診為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象，共60例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中痛風(fēng)病濕熱夾瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛伴有發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性發(fā)作72 h入院；③血尿酸（UA）≥420 μmol/L；④年齡20～70歲；⑤對本研究所用藥物不過敏；⑥知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有肝腎、心腦血管嚴重系統(tǒng)性疾病的患者；②合并有其他風(fēng)濕性疾病如強直性脊柱炎等的患者；③其他疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)患者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤對本研究所用藥品過敏的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予口服秋水仙堿片和非布司他片治療。用法：秋水仙堿片（昆明制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021389），口服，每次0.5 mg，每天3次，連續(xù)使用14 d；在病程第7天，加用非布司他片（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130058），口服，每次40 mg，每天1次，連續(xù)使用7 d。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓和口服茵陳五苓散治療。（1）西藥治療：用法用量同對照組。（2）耳穴貼壓：使用中藥王不留行進行耳穴貼壓。取穴：神門、腎、皮質(zhì)下。具體方法：準(zhǔn)確取穴，將患者耳廓消毒后，用王不留行籽貼敷耳穴，一般每次按壓時間為3～5 min，以出現(xiàn)麻、脹、熱、酸等癥狀為主，每日按壓3～5次，7 d更換中藥王不留行，兩耳交替進行，連續(xù)治療14 d。（3）中藥治療：經(jīng)方茵陳五苓散（顆粒劑）組成：茵陳25 g，茯苓30 g，豬苓20 g，白術(shù)25 g，桂枝5 g，甘草5 g，牛膝15 g，萆薢15 g，薏苡仁30 g，浙貝母20 g（中藥顆粒劑由佛山市中醫(yī)院中藥房提供，由廣東一方藥廠生產(chǎn)）。每日1劑，開水沖服，連續(xù)服用14 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床疼痛評分 采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[8]，觀察2組患者治療前后疼痛VAS評分的變化情況。

1.6.2 實驗室指標(biāo) 觀察2組患者治療前后血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血尿酸（UA）等實驗室指標(biāo)的變化情況。

1.6.3 關(guān)節(jié)B超評分 由本院超聲科同一醫(yī)師負責(zé)治療前后關(guān)節(jié)超聲的檢查，且使用同一臺機器，治療前后檢查相同的受累關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔積液及血流信號評分：（1）關(guān)節(jié)腔積液：無積液計0分；少量積液計1分；中等積液計2分；大量積液計3分。（2）關(guān)節(jié)血流信號：無血流信號計0分；1～2處血流信號計1分；3～4處血流信號計2分；網(wǎng)狀或者一半以上滑膜存在血流信號計3分；總分為兩者相加。

1.6.4 安全性評價 檢測2組患者治療前后的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等；觀察2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如惡心嘔吐、皮疹、腹瀉等。

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中有關(guān)“中藥新藥治療痛風(fēng)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)”擬定。臨床痊愈：所有癥狀消失，關(guān)節(jié)功能正常，主要實驗室檢查水平值在正常范圍內(nèi)。顯效：所有主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，主要實驗室檢查水平值基本接近正常值。有效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，主要實驗室檢查水平值有所降低。無效：臨床癥狀和實驗室檢查與治療前相比無改善?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗，非參數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男28例，女2例；年齡23～44歲，平均（35.14±3.84）歲；急性發(fā)作時間2～48 h，平均（25.53±3.34）h。對照組30例患者中，男27例，女3例；年齡23～45歲，平均（35.63±3.63）歲；急性發(fā)作時間2～46 h，平均（25.34±3.12）h。2組患者的性別、年齡、急性發(fā)作時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療14 d后，觀察組的總有效率為93.3%，對照組為76.7%；組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.758，P=0.006）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者疼痛VAS評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者治療前后UA、ESR、CRP水平比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者UA、ESR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者UA、ESR、CRP水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對UA、ESR、CRP水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組患者治療前后UA、ESR及CRP水平比較Table 3 Comparison of UA,ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.5 2組患者治療前后關(guān)節(jié)B超評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者關(guān)節(jié)B超評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者關(guān)節(jié)B超評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后關(guān)節(jié)B超評分比較Table 4 Comparison of joint type-B ultrasound imaging scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.6安全性評價試驗過程中，2組患者血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等均無異常。觀察組出現(xiàn)2例腹瀉，予黃連素對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)2例皮膚瘙癢，可自行緩解；1例胃脘不適，予奧美拉唑腸溶片后癥狀緩解。觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.67%，對照組為10.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于“痹癥”的范疇。大多數(shù)醫(yī)家認為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病在于平素貪食肥甘厚味，體內(nèi)濕邪滯留，影響脾胃功能，醞釀成痰飲，凝滯關(guān)節(jié)，氣血不行，痰濁濕邪滯留血脈之中，久而化熱，從而暴發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛[10]。根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機、臨床及相關(guān)文獻研究表明，濕熱證為多發(fā)及常見證型[11]，因此，本研究選用清熱利濕經(jīng)典名方茵陳五苓散作為試驗藥物。

茵陳五苓散出自張仲景的《金匱要略》，作為清熱、利濕、退黃的名方，歷來被廣泛使用和研究[12]。方中茵陳清熱利濕為君藥，配合澤瀉、豬苓、茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，桂枝辛溫通陽化氣行水，諸藥合用，共奏清熱利濕、消腫止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有清熱利濕、擴張血管、促進一氧化氮（NO）及前列環(huán)素（PGI）等的釋放的作用[13]。王國棟[14]用茵陳五苓散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例，總有效率達95%，表明茵陳五苓散有清熱利水滲濕，促進尿酸排泄等作用。

耳穴貼壓是中醫(yī)常用的傳統(tǒng)外治手段，在臨床上多用于失眠及痛癥的治療，尤其對于痛癥有明顯的臨床療效[15]。不少臨床研究[16]表明，刺激耳穴可以起到鎮(zhèn)痛效果，其主要是增加了制造內(nèi)啡肽的能力；此外，其通過調(diào)節(jié)體液的抗痛因素而提高人體痛閾。于小中等[17]運用耳穴貼壓治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得較好的臨床效果。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運用清熱利濕經(jīng)典名方茵陳五苓散聯(lián)合耳穴貼壓的中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合方案治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效確切，能有效緩解患者癥狀，改善急性期關(guān)節(jié)B超評分，降低ESR、CRP和UA水平，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。