孟偉 張鑫 王仁忠

慢喉喑又稱之為“久喑”，以長期、反復(fù)聲音嘶啞為主要表現(xiàn)，好發(fā)于職業(yè)用嗓者或發(fā)聲不當者，是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。本病發(fā)病日久形成聲帶小結(jié)、聲帶息肉，可進一步加重聲音嘶啞，給患者的工作和生活帶來諸多不便?！毒霸廊珪分凶钤鐚⒑磬撤譃樘搶崈啥?，確立了“金實不鳴”、“金破不鳴”的理論基礎(chǔ)，對后世研究本病產(chǎn)生了巨大影響。但這二者并不是完全獨立的，特別是慢喉喑多見虛實并存，我們根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病既有臟腑虛損的本質(zhì)因素，亦有喉部氣機郁滯、血瘀痰凝的標實影響。

現(xiàn)將我科應(yīng)用開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺治療血瘀痰凝型慢喉喑病例報告如下，探討中藥聯(lián)合外治方法治療血瘀痰凝型慢喉喑的可行性。

資料與方法

1 一般資料

自2018年2～9月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科的聲音嘶啞患者33例，其中脫落3例。30例患者中病程5月至3年不等，其中男性11例，女性19例，年齡15～61歲。所有患者以聲音嘶啞，講話疲勞為表現(xiàn)，電子喉鏡檢查可見聲帶肥厚、水腫或有小結(jié)、息肉，均除外其他呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因造成的聲音嘶啞。

2 診斷標準

2.1 中醫(yī)診斷標準

參照劉大新主編《中醫(yī)臨床診療指南釋義耳鼻咽喉疾病分冊》慢喉喑一章血瘀痰凝證診斷標準[1]：聲音嘶啞，發(fā)音費力，喉內(nèi)異物感或有黏痰；喉黏膜暗紅肥厚，或有聲帶小結(jié)、息肉；胸悶不舒；舌暗紅或有瘀點，苔薄白，脈細澀。

2.2 西醫(yī)診斷標準

參照黃選兆等主編《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第二版）》中所列慢性肥厚性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉的診斷標準[2]。

3 治療方法

開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺外治治療。

3.1 開音散結(jié)湯

黨參 12g，茯苓 15g，白術(shù) 12g，三棱 9g，莪術(shù) 9g，海藻 9g，昆布 9g，山慈菇 12g，清半夏 9g，荔枝核12g，橘核 12g，玄參 15g，牡丹皮 12g，郁金 18g，夏枯草12g，木蝴蝶 9g，僵蠶 10g，水煎400ml，每日一劑，分早晚兩次溫服，2周為1個療程，共治療3個療程，并囑患者注意聲休，避免辛辣刺激飲食。

3.2 針刺方法

選穴：①雙側(cè)合谷穴。②基于解剖學(xué)的局部選穴，首先定位甲狀軟骨上切跡，沿著甲狀軟骨上切跡向兩側(cè)旁開1寸即謝氏開音1號穴，然后分別于甲狀軟骨上切跡、兩側(cè)開音1號穴、甲狀軟骨上切跡與開音1號穴中點處取穴針刺。操作方法：患者取坐位，局部皮膚用75%酒精消毒，使用華佗牌0.18mm×25mm一次性針灸針，針刺深度約0.5～0.7寸，先針刺雙側(cè)合谷穴，強刺激，瀉法。再針刺局部，針尖朝向甲狀軟骨直刺，刺至骨面，弱刺激，行雀啄補法直至針眼處出現(xiàn)紅暈，2次/周，2周為1療程，治療時間為3個療程。

4 療效評估

4.1 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)療效標準[3]擬定，痊愈：發(fā)聲恢復(fù)正常，喉部癥狀消失，喉部檢查正常；顯效：聲音嘶啞明顯改善，喉部癥狀大部分消失，喉部檢查明顯改善；有效：聲音嘶啞改善，喉部癥狀改善；無效：喉部癥狀或體征改善不明顯或無變化。

4.2 嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）VHI-10[4]

VHI-10是VHI-30的中文簡化版，由徐文提出并經(jīng)臨床檢驗其有效性可以代替VHI-30。VHI量表包含生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)）和情感（emotional，E）三個方面，治療前后分別讓患者根據(jù)自己的情況填寫VHI-10量表，理解困難的條目可以咨詢醫(yī)生，醫(yī)生僅幫助解釋條目內(nèi)容，不允許帶有暗示性解釋。通過患者回答問題計算得分來評估嗓音障礙的嚴重程度，得分越高表示嗓音障礙越嚴重。

4.3 最長發(fā)聲時間（maximum phonation time，MPT）測量[5]

在治療前及治療后行MPT測量，囑患者以最習(xí)慣的音調(diào)和響度發(fā)長元音/a/，并發(fā)聲到最大的長度，用秒表計時，共測試3次取其最大值為最長發(fā)聲時間。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示。采用配對t檢驗比較治療前后患者的得分情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前后結(jié)果及療效

治療3個療程后，痊愈8例，顯效11例，有效7例，無效4例，總有效率86.67%。對于能夠遵照醫(yī)囑聲休者治療后嗓音恢復(fù)比較理想，治療期間仍然過度用嗓或者嗜食辛辣者嗓音恢復(fù)不佳。

2 VHI

治療前后VHI-10各項得分（包括功能、生理、情感）和總分均較治療前明顯下降（P＜0.01）。治療前患者VHI最大分值為37分，最小分值為9分；治療后VHI最大分值為33分，最小分值為1分。治療后各項分值及總分較治療前均有下降，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳細數(shù)值見表1。

表1 治療前后 VHI-10 評分（±s）

表1 治療前后 VHI-10 評分（±s）

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3 MPT

治療前患者MPT最大值為40s，最小值為10s，平均值為25.43s；治療后患者MPT最大值為48s，最小值為10s，平均值為28.50s。治療前后差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），詳細數(shù)值見表2。

表2 治療前后 MPT（±s）

表2 治療前后 MPT（±s）

例數(shù) 最長發(fā)音時間（M P T）治療前 3 0 2 5.4 3±8.4 4治療后 3 0 2 8.5 0±9.5 5 t值 -3.6 1 P值 ＜0.0 1

討論

長期過度用嗓或發(fā)聲不當導(dǎo)致聲帶組織長期受到機械性壓力損傷，病程遷延日久導(dǎo)致喉部氣機郁滯、血瘀痰凝而形成聲帶小結(jié)、聲帶息肉，中醫(yī)稱之為慢喉喑，亦有稱之為“久喑”、“久無音”、“喑啞”等，相當于西醫(yī)學(xué)中的慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等。

古代醫(yī)籍中早有對于慢喉喑的認識，如《靈樞》中載有“心脈，澀則為喑”，“人卒然無音者，寒氣客于厭……至其開闔不致，故無音”。《景岳全書》最早將喉喑分為虛實兩端即“金實不鳴”、“金破不鳴”的論述，實證責之風寒、風熱、痰熱，虛證責之臟腑虛損?！蹲C治準繩》記載“肺間邪氣，胸中積血作痛失音”，提出了瘀血致喑學(xué)說?！侗静菥V目》中記載“喑有肺熱……肺熱聲啞，……肺熱暴喑。”提出肺熱可致喉喑。從古代醫(yī)籍記載可以看出血瘀痰凝致病的認識很少記載，而現(xiàn)代醫(yī)家對此非常重視[6]，這與古代檢查設(shè)備（如電子喉鏡、頻閃喉鏡）所限無法直接肉眼觀察聲帶的具體病變情況有關(guān)，而現(xiàn)代設(shè)備可以清晰直觀的看到聲帶的運動狀態(tài)、肥厚程度、聲帶顏色、有無贅生物、邊緣是否規(guī)整等，這些在傳統(tǒng)的四診基礎(chǔ)上是很難了解到的。臨床運用活血化瘀法取得很好療效即是最好的證明。梳理慢喉喑文獻報道發(fā)現(xiàn)，其證型出現(xiàn)頻次由高到低依次為血瘀氣滯、痰濕凝結(jié)、肺腎陰虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛、熱毒壅滯等[7]，可見血瘀與痰凝最常見。

國內(nèi)耳鼻咽喉科的前輩們對于慢喉喑的認識也有著不同的見解，如干祖望“從肝論治、逐瘀開音”并指出只有應(yīng)用峻劑猛藥才能“破瘀散結(jié)開音”[7，8]。李淑良教授則認為脾虛是本病的最根本病機，氣陰兩虛、痰濁結(jié)聚、肝氣郁結(jié)是主要證型，治療上常配伍健脾化痰祛痰之品[9]。陳小寧認為在健脾化痰基礎(chǔ)上，據(jù)證佐以益氣、活血、滋陰之品[10]。李云英認為本病多夾風夾瘀，治療時在活血化瘀的基礎(chǔ)上，善于使用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥，既起到搜剔風邪，祛瘀散結(jié)的作用，又能引藥物上達喉部[11]。謝強則擅長使用針灸治療慢喉喑，并發(fā)明了開音1號、2號、3號穴臨床收到良好效果[12]。

綜合上述學(xué)者觀點結(jié)合我們多年臨床觀察，總結(jié)出本病的基本病機脾虛為本虛，血瘀痰凝為標實，治療時注意健脾益氣治其本，同時配伍活血化瘀、化痰散結(jié)之品以除其標。在此原則指導(dǎo)下我們自擬開音散結(jié)湯并聯(lián)合針刺外治治療血瘀痰凝型慢喉喑，臨床取得理想療效。

開音散結(jié)湯以黨參、茯苓、白術(shù)為主藥健脾益氣以固本；三棱、莪術(shù)有破血行氣消瘀的功效，配伍海藻、昆布、山慈菇軟堅散結(jié)，清半夏、荔枝核、橘核化痰散結(jié)；痰凝日久則郁熱內(nèi)生，用玄參、牡丹皮清熱兼以散結(jié)；血瘀痰凝則氣機不利，肝主疏泄條達氣機故用郁金、夏枯草、木蝴蝶疏肝兼以散結(jié)；僵蠶既能疏風降火，又能軟堅散結(jié)，同時又能引諸藥上行直達病所。諸藥合用，共奏健脾益氣，散結(jié)消瘀以達開音之功。

針刺處方受到謝強教授啟發(fā)，謝強教授臨床遵從李梴《醫(yī)學(xué)入門》針灸方法影響，先遠端取穴，強刺激瀉法，然后局部選穴，弱刺激補法，選穴少而精[12]。我們臨床上治療慢喉喑也遵從這一原則但又有獨特的創(chuàng)新。先遠端取穴為四總穴之合谷穴，取其“面口合谷收”之意，雙側(cè)取穴，強刺激瀉法。然后再局部針刺，局部選穴既吸收了謝強教授的經(jīng)驗又有獨特的創(chuàng)新，取穴位置為甲狀軟骨上切跡、雙側(cè)謝氏開音1號穴、甲狀軟骨上切跡與雙側(cè)開音1號穴中點處。針刺時針尖朝向甲狀軟骨直刺，刺至骨面，弱刺激，行提插補法直至針眼處出現(xiàn)紅暈（每個穴位提插約10秒鐘）。《靈樞·官針》載有五刺針法，即以針刺深淺部位不同，按皮、脈、筋、肉、骨分為半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺五種刺法。直接針刺甲狀軟骨即是五刺中的輸刺，“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”，指出深刺既可以治骨痹，也可以治療深部病癥。中醫(yī)理論認為腎主骨生髓，反之直接針刺甲狀軟骨亦可凝聚局部腎氣，增強聲帶氣血運行，加快局部痰瘀的消散?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看局部取穴位置恰為聲帶的體表投影處，在此位置針刺可有效緩解聲帶的機械性損傷，松解局部緊張的肌肉群，減輕對聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)的牽拉。

通過臨床對30例血瘀痰凝型慢喉喑患者的觀察發(fā)現(xiàn)，治療后總有效率為86.67%，治療前VHI-10總分為 22.4±7.30分，治療后 VHI-10總分為14.03±9.27分，治療后較治療前VHI降低（P<0.01），其差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。治療前MPT為25.43±8.44，治療后MPT為28.50±9.55，治療后較治療前MPT時間延長（P<0.01），其差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

通過臨床30例患者觀察對于開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺治療血瘀痰凝型慢喉喑療效可靠，值得進一步深入研究。當然目前缺少大數(shù)據(jù)臨床觀察和遠期隨訪，下一步我們將繼續(xù)深入研究并展開遠期隨訪觀察，以期提供強有力的臨床數(shù)據(jù)。