李翠翠，胡同平，張文蘭，張利霞

(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古包頭 014010)

內(nèi)蒙古包頭市目前共有11所醫(yī)院加入了全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對臨床分離的細菌進行耐藥性監(jiān)測，每年的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)師在抗菌藥物合理使用中提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將包頭市11所醫(yī)院2016年細菌耐藥監(jiān)測結果進行分析。

1 資料與方法

1.1菌株及數(shù)據(jù)來源 2016年共有11所醫(yī)院參加了全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，均為三級醫(yī)院，其中有3所為?？漆t(yī)院。11所均按照《全國細菌耐藥監(jiān)測技術方案》中的要求進行收集并上報數(shù)據(jù)。2016年11所醫(yī)院共計收集菌株7 851株(排除同一患者相同分離株)。

1.2儀器與試劑 (1)抗菌藥物及培養(yǎng)基：抗菌藥物紙片、干粉(英國OXOID公司)，MH瓊脂(用于藥敏試驗)，部分醫(yī)院成品購自法國生物梅里埃公司。β內(nèi)酰胺酶測定用頭孢硝噻吩紙片購自法國生物梅里埃公司。(2)儀器：部分醫(yī)院采用自動化儀器測定臨床分離株對抗菌藥物的敏感性，儀器分別為法國生物梅里埃公司的Vitek 2-Compact和美國BD公司的Phoenix-100。

1.3方法

1.3.1藥敏試驗 采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2015年版[1]推薦標準的紙片擴散法或自動化儀器法進行藥物敏感試驗和結果判讀。試驗質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3.2β內(nèi)酰胺酶檢測 按CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件對紙片法和儀器法的藥敏結果進行分析。

2 結 果

2.1菌株分布情況 2016年包頭市共11所醫(yī)院參加全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)并上報數(shù)據(jù)，全年排除同一患者同一菌株后共計7 851株，其中革蘭陽性菌2 122株，占27.0%，革蘭陰性菌5 729株，占73.0%。所有分離株中前3位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，分別占26.5%(2 079/7 851)、17.3%(1 360/7 851)、11.6%(915/7 851)。革蘭陽性菌中分離前3位分別是金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌，分別占43.1%(915/2 122)、11.7%(249/2 122)、11.0%(234/2 122)；革蘭陰性菌中分離前3位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，分別占36.3%(2 079/5 729)、23.7%(1 360/5 729)、12.2%(698/5 729)，見表1。7 851株菌株主要分離自痰液，占34.6%(2 715株)；其次為尿液、無菌體液(包括膽汁、胸腔積液、腹水、腦脊液等)、血液，分別占18.7%(1 465株)、10.3%(811株)、8.4%(656株)。痰標本中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，分別占33.9%(921/2 715)、19.8%(537/2 715)、12.2%(330/2 715)、9.5%(258/2 715)；尿液標本中以大腸埃希菌、屎腸球菌為主，分別占56.2%(823/1 465)、9.1%(133/1 465)；血液標本以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占32.8%(215/656)、12.0%(79/656)。

2.2主要革蘭陽性菌的耐藥情況

2.2.1葡萄球菌屬 共檢出1 380株葡萄球菌屬細菌，其中金黃色葡萄球菌915株，凝固酶陰性葡萄球菌465株。915株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為20.1%(184/915)。465株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)檢出率為65.3%(304/465)。MRSA和MRSCN對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCN)，葡萄球菌中未檢出替考拉寧、替加環(huán)素、萬古霉素耐藥菌株，見表2。

表1 7 851株臨床分離菌株的分布

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R：耐藥率；S：敏感率

2.2.2腸球菌屬 480株腸球菌中，屎腸球菌占51.9%(249/480)，糞腸球菌占43.1%(207/480)。屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較糞腸球菌要高；屎腸球菌和糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為56.2%、46.6%；檢出屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥株，耐藥率分別為0.9%、0.5%；未檢出替加環(huán)素、萬古霉素耐藥菌株，見表3。

2.3主要革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3.1大腸埃希菌、克雷伯菌屬及奇異變形桿菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的檢出率分別為49.5%、20.2%、29.1%。所有產(chǎn)ESBL菌株對大多數(shù)的抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株，見表4。

2.3.2其他腸桿菌科細菌 其余腸桿菌科細菌主要為腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，分別占革蘭陰性菌的4.7%(271/5 729)、2.8%(161/5 729)、1.3%(73/5 729)。這3類細菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均較低，沙雷菌屬對碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率高于其他兩類細菌，見表5。

2.3.3碳青霉烯類耐藥腸桿菌(CRE)檢出情況 檢出CRE中克雷伯菌屬22株、大腸埃希菌11株、奇異變形桿菌8株、枸櫞酸桿菌4株、沙雷菌屬2株。

2.3.4非發(fā)酵糖革蘭陰性菌 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌最為多見。鮑曼不動桿菌對于各類抗菌藥物的耐藥率高于銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低，為7.8%；鮑曼不動桿菌對于頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，為9.6%；嗜麥芽窄食單胞菌對復方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星的耐藥率均較低，分別為6.8%和11.2%。詳細藥敏結果，見表6。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R：耐藥率；S：敏感率

表4 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R：耐藥率；S：敏感率

表5 其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

續(xù)表5 其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R：耐藥率；S：敏感率

表6 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率

R：耐藥率；S：敏感率；NA：無數(shù)據(jù)

3 討 論

2016年內(nèi)蒙古包頭市11所醫(yī)院臨床共分離出非重復菌7 851株，其中革蘭陽性菌前3位分別是金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌；革蘭陰性菌前3位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。2016年包頭市MRSA的檢出率明顯低于北京和上海地區(qū)，MRCNS的檢出率與北京接近，但明顯低于上海地區(qū)[2-3]。MRSA和MRSCN對大多數(shù)抗菌藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氟喹諾酮類及氨基糖苷類的耐藥率遠高于MSSA和MSSCN。MRSA中耐利奈唑胺菌株檢出率為2.8%。在腸球菌中，屎腸球菌與糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為0.9%、0.5%。

腸桿菌科細菌中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的檢出率明顯低于CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)[4]，以及上海地區(qū)的檢出率[3]。從監(jiān)測結果來看，頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌仍然有很好的抗菌活性。質(zhì)粒介導的ESBL中常見的類型為CTX、TEM及SHV型，在我國以CTX-M型最為流行，導致對頭孢噻肟水解能力強，對頭孢他啶水解能力弱[5-8]。在本次監(jiān)測結果中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對頭孢噻肟的耐藥率明顯高于對頭孢他啶的耐藥率，這說明大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL主要以CTX-M型酶為主。CRE中最常見的碳青霉烯酶是KPC型，CRE感染在全球的傳播已成為臨床和公共衛(wèi)生的重要挑戰(zhàn)[9-11]。在本次監(jiān)測中，檢出的CRE菌株中包括克雷伯菌屬22株、大腸埃希菌11株、奇異變形桿菌8株、枸櫞酸桿菌4株、沙雷菌屬2株。CRE的檢出率與CHINET監(jiān)測結果，以及上海和北京地區(qū)的檢測結果接近[2-4]。相關研究報道，導致CRE菌株對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制是產(chǎn)KPC類碳青霉烯酶，這種耐藥機制可導致幾乎所有的β內(nèi)酰胺類抗菌藥(包括第3、4代頭孢菌素和含酶抑制劑的復方制劑耐藥)[12-14]。因此，在采用酶抑制劑增強試驗檢測大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌是否產(chǎn)ESBL時會出現(xiàn)假陰性的結果。這種現(xiàn)象在本次監(jiān)測中顯示非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中對亞胺培南的耐藥率分別為0.2%、1.3%、5.1%。

鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為35.0%(120/345)，其對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性通常由多種機制相互并存產(chǎn)生，主要包括產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶(MBL)和能水解碳青霉烯類的苯唑西林酶(OXA)、外排泵及外膜蛋白表達低下或缺失[15]。銅綠假單胞菌是重要的引起醫(yī)院感染的條件致病菌，常常呈多重耐藥，主要對β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥。有報道發(fā)現(xiàn)，多重耐藥銅綠假單胞菌對β內(nèi)酰胺類耐藥的主要機制是高產(chǎn)AmpC和(或)ESBL，同時還合并膜孔蛋白OprD的缺失或主動外排泵的激活[16]。在本次監(jiān)測中，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為15.7%，而活性最好的為妥布霉素和阿米卡星，耐藥率分別為8.1%和7.8%。

從本次對包頭地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果分析來看，包頭地區(qū)的耐藥形勢也很嚴峻。面對日益嚴重的細菌耐藥問題，必須加強對抗菌藥物合理使用的管理，盡可能延長抗菌藥物的使用壽命，減少細菌耐藥的發(fā)生。對于微生物實驗室，需要進一步把好質(zhì)量關，提高病原菌的檢出能力，特別是苛養(yǎng)菌和少見菌的檢出能力；進一步做好細菌耐藥監(jiān)測工作，特別是開展對不同感染部位的病原菌進行耐藥監(jiān)測，從而提高耐藥監(jiān)測水平和質(zhì)量，更好地為臨床服務。

志謝：感謝以下同志為本文作出貢獻：李躍宇(內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院檢驗科)；秦建雄(包頭市中心醫(yī)院檢驗科)；李玉棟(包頭醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院檢驗科)；郭麗娜(包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科)；張瑞君(內(nèi)蒙古第一機械集團有限公司醫(yī)院檢驗科)；陳旺瑞(包頭市第四醫(yī)院檢驗科)；劉永鳳(包鋼集團第三職工醫(yī)院檢驗科)；包娜娜(包頭市腫瘤醫(yī)院檢驗科)；張改英(包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)院檢驗科)；薄利紅(包頭市第八醫(yī)院檢驗科)。