張偉亮，張 薇，邵 瑛

0引言

目前，隨著接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)患者逐漸增多，術(shù)后糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)已成為DR患者術(shù)后低視力的重要原因之一[1]。研究表明，非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者在接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后DME的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通白內(nèi)障患者[2]。Mittra等[3]研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重NPDR患者脈絡(luò)膜血流量增加，隨著病程的進(jìn)展，特別是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的患者，其脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張和血流量增加導(dǎo)致了脈絡(luò)膜厚度的增加,DME的發(fā)生率在此期間也是逐漸增高。曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)其抗炎作用在眼科已應(yīng)用多年。目前公認(rèn)的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量黃斑厚度的變化確實(shí)與視力損傷相關(guān)[4]，相比FFA檢查更為準(zhǔn)確。在觀察研究黃斑區(qū)形態(tài)及脈絡(luò)膜厚度時(shí)，我們選擇了頻域相干光斷層深度增強(qiáng)成像(EDI SD-OCT)，這種檢查方法有助于定性了解脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)以及定量測(cè)量脈絡(luò)膜厚度的精細(xì)分析，從而推測(cè)TA在白內(nèi)障術(shù)后對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)干預(yù)的臨床療效(圖1)。

圖1正常人眼底EDI SD-OCT掃描效果，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及淺層鞏膜的各層結(jié)構(gòu)清晰可見A：黃斑區(qū)的EDI SD-OCT掃描；B：視盤區(qū)EDI SD-OCT掃描。

表1 兩組患者基本臨床特征

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)糖化血紅蛋白(x±s,%)糖尿病病程(x±s,a) 性別(例,%)女男試驗(yàn)組4366.91±5.147.10±0.3411.19±3.722(51)21(49)對(duì)照組4467.05±5.066.90±0.3012.90±4.7123(52)21(48) t/χ20.2810.7260.4360.654P0.6790.3440.5280.323

注：試驗(yàn)組：在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)后筋膜囊下注射TA；對(duì)照組：僅實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后2wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo試驗(yàn)組410.83±0.100.33±0.150.19±0.080.16±0.070.12±0.040.12±0.04對(duì)照組370.86±0.130.35±0.160.28±0.090.32±0.100.31±0.090.18±0.04 t0.1130.1020.8541.6872.4430.685P0.4350.4890.2950.0910.0280.301

注：試驗(yàn)組：在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)后筋膜囊下注射TA；對(duì)照組：僅實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象我院眼科2017-01/2018-12住院的白內(nèi)障患者，根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際白內(nèi)障CNP進(jìn)行分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者入院后記錄年齡、性別、糖尿病病史，化驗(yàn)HbA1c，經(jīng)散瞳眼底檢查和眼底熒光造影(FFA)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年國(guó)際眼科會(huì)議制定的分級(jí)方法，篩查出符合NPDR的患者90例90眼，男45例45眼，女45例45眼，其中順利完成手術(shù)的患者共87例。隨機(jī)選取43例患者為試驗(yàn)組，其余44例為對(duì)照組，兩組患者的基本特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。術(shù)前所有受試患者均未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫，中心黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(CMT)>300μm以上定義為有臨床意義的黃斑水腫[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓及其它全身性疾病如炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病等；青光眼、葡萄膜炎或脈絡(luò)膜疾患；高度近視或遠(yuǎn)視眼；眼外傷史；內(nèi)眼手術(shù)史；長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制等藥物；手術(shù)前16wk內(nèi)行眼內(nèi)激光或眼內(nèi)藥物治療。所有研究對(duì)象均為山西省境內(nèi)漢族。這項(xiàng)研究是按照《赫爾辛基宣言》的原則執(zhí)行的。研究方案得到了我院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者都向我們提供了書面的知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊并采用聚維酮碘消毒，做透明角膜切口，環(huán)形撕囊后超聲乳化吸除混濁晶狀體，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，水密手術(shù)切口。試驗(yàn)組患者在常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)結(jié)束時(shí)，TA 40mg注入后筋膜囊下。對(duì)照組患者行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，不注射TA。

1.2.2檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間分別是術(shù)前1d，術(shù)后1d，1、2wk，1、3mo，術(shù)前、術(shù)后檢查內(nèi)容如下：(1)視力：包括遠(yuǎn)、近視力及最佳矯正視力(BCVA)，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表(Snellen視力表)進(jìn)行檢查評(píng)估，術(shù)前檢查以能看清眼底為下限。根據(jù)公式LogMAR=Log(1/小數(shù)視力)，將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換成LogMAR視力后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(2)眼壓：均采用Goldmann應(yīng)用眼壓測(cè)定儀測(cè)量，如果術(shù)后眼壓超過21mmHg，則開始局部抗青光眼治療。(3)OCT：采用第四代EDI SD-OCT機(jī)，準(zhǔn)確測(cè)量CMT、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)。

2結(jié)果

我們根據(jù)術(shù)后CME的進(jìn)展情況排除2例，7例失訪。最終，完成受試的患者共78例，其中試驗(yàn)組41例，對(duì)照組37例。

2.1兩組術(shù)前術(shù)后BCVA比較兩組術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間的BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1mo時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.443，P<0.05)，見表2。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后2wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo試驗(yàn)組4115.3±1.1017.3±2.1512.9±2.0814.1±1.8713.2±2.0414.6±1.96對(duì)照組3714.8±1.1316.3±2.1614.2±2.0913.3±2.1013.1±2.0914.8±2.04 t0.2670.2230.4450.2970.1400.125P0.6120.6350.5930.6340.8770.843

注：試驗(yàn)組：在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)后筋膜囊下注射TA；對(duì)照組：僅實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后2wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo試驗(yàn)組41181±23177±17183±30179±23186±17189±23對(duì)照組37178±19189±26201±28223±23227±12181±17 t0.8901.4321.5022.1282.4161.190P0.3230.1450.1390.0400.0230.285

注：試驗(yàn)組：在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)后筋膜囊下注射TA；對(duì)照組：僅實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后2wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo試驗(yàn)組41210±43223±37216±31244±40239±37196±33對(duì)照組37203±29213±36298±47378±53244 ±42191±31 t0.5711.4322.1652.7330.7860.768P0.6190.1450.0370.0090.4300.485

注：試驗(yàn)組：在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)后筋膜囊下注射TA；對(duì)照組：僅實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后IOP比較兩組術(shù)前和術(shù)后各個(gè)時(shí)間的IOP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后CMT比較試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間與術(shù)前比較，厚度無明顯改變；而對(duì)照組術(shù)后1、2wk，1mo CMT與術(shù)前比較，明顯增厚。并且在對(duì)照組中在術(shù)后2wk～1mo相繼出現(xiàn)了4眼有臨床意義的黃斑水腫(CMT>300μm)，發(fā)病率約11%。和我們查閱的文獻(xiàn)基本一致[6]。術(shù)后2wk，1mo時(shí)，對(duì)照組CMT明顯高于試驗(yàn)組，且出現(xiàn)黃斑水腫病例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.128、2.416，均P<0.05)，見表4。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后SFCT比較通過EDI SD-OCT檢查，在觀察SFCT的指標(biāo)中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者在術(shù)后1～2wk SFCT明顯增厚；試驗(yàn)組中，術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段SFCT無明顯差異。在術(shù)后1、2wk時(shí)，對(duì)照組的SFCT比試驗(yàn)組增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.165、2.733，均P<0.05)，見表5，圖2、3。

3討論

糖尿病患者中各種炎性因子的協(xié)同作用及在此基礎(chǔ)上超聲乳化手術(shù)刺激導(dǎo)致的血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥反應(yīng)所致的血管通透性增加是導(dǎo)致術(shù)后DME發(fā)生的主要原因[7]。單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后的患者絕大多數(shù)黃斑囊樣水腫癥狀不明顯，視力損害輕微，一般術(shù)后2wk是病理性黃斑水腫最容易發(fā)生的時(shí)候，發(fā)生率為1.3%[7]，大多數(shù)患者在手術(shù)后3mo自行消退。故本研究將觀察時(shí)間選擇在術(shù)后1d～3mo。

目前對(duì)于合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，結(jié)膜下注射20mg的TA、TA聯(lián)合局部醋酸潑尼松龍滴眼液、Tenon囊下注射均對(duì)白內(nèi)障術(shù)后黃斑增厚有積極的預(yù)防作用[8-11]。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)中玻璃體腔注射地塞米松緩釋制劑(DEX;Ozurdex 700mg;Allergan)對(duì)已發(fā)生黃斑水腫有治療作用，對(duì)未發(fā)生黃斑水腫有預(yù)防作用，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[12]。然而，對(duì)于預(yù)防糖尿病的DME方面的作用，檢索到相關(guān)的文獻(xiàn)有兩項(xiàng)研究超聲乳化術(shù)后立即玻璃體腔注射雷珠單抗可以預(yù)防DME[13-14]。有一項(xiàng)研究認(rèn)為雖然在超聲乳化術(shù)中注射貝伐單抗會(huì)導(dǎo)致術(shù)后早期無糖尿病視網(wǎng)膜病變或NPDR(無黃斑水腫)的患者的黃斑厚降低，但這種效果在3mo后將不再持續(xù)，此外，在隨訪期間的任何時(shí)間，BCVA和黃斑區(qū)體積(TMV)在兩組間沒有顯著差異[15]。然而，遺憾的是我們尚未檢索到關(guān)于對(duì)SFCT變化的觀察研究。

EDI SD-OCT對(duì)脈絡(luò)膜的形態(tài)學(xué)檢查，在眼底疾病認(rèn)識(shí)中已成為不可分割的一部分。目前對(duì)于DR及DME的患者，SFCT和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化是研究的熱點(diǎn)。超聲乳化術(shù)后通過EDI SD-OCT對(duì)脈絡(luò)膜的觀察，不僅可以清楚地看到毛細(xì)血管層，甚至可以看到鞏膜前表面，雖然EDI SD-OCT是觀察脈絡(luò)膜的不二選擇，但仍有自身的不足，屈光間質(zhì)的混濁對(duì)EDI SD-OCT檢查脈絡(luò)膜影響非常大，其圖像清晰度受到很大影響，甚至無法成像。本研究術(shù)前選取BCVA>0.10的患者為研究對(duì)象為的是得到清晰的EDI SD-OCT成像。以往的研究多數(shù)集中在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中，據(jù)我們所知，這項(xiàng)研究是第一次將后筋膜囊下注射TA應(yīng)用于NPDR患者的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，觀察術(shù)后黃斑厚度、脈絡(luò)膜厚度的變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法對(duì)術(shù)后黃斑水腫有積極的預(yù)防作用。

有報(bào)道指出：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)比小切口囊外摘除術(shù)造成的血-房水屏障的損傷小。完整的后囊可減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生[16]，此外，術(shù)中能量的高低也影響黃斑水腫的發(fā)生。對(duì)于NPDR患者，由于各組炎性因子的作用，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，同時(shí)由于手術(shù)加速炎癥因子的釋放，導(dǎo)致SFCT厚度和黃斑水腫的發(fā)生明顯增加[17]。通過EDI SD-OCT的觀察，對(duì)照組中CMT在白內(nèi)障手術(shù)后有先增加，再降低的變化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于SFCT變化較大的患者，CMT也較大，但發(fā)生時(shí)間與SFCT不完全吻合，遲發(fā)于SFCT變化1～2wk，提示DME的發(fā)生與SFCT密切相關(guān)[17]，CMT變化可能是SFCT的繼發(fā)改變。本研究通過后筋膜囊下注射TA，試驗(yàn)組術(shù)后SFCT不會(huì)像對(duì)照組那樣由于手術(shù)的影響而出現(xiàn)厚度變化，表明對(duì)SFCT的增厚有一定的預(yù)防作用，從而減輕CMT的變化。但脈絡(luò)膜內(nèi)的微循環(huán)變化及SFCT變化能否作為早期DME觀察指標(biāo)有待進(jìn)一步證實(shí)。

圖2未注射TA的NPDR患者的眼底照相、黃斑區(qū)EDI SD-OCT掃描、視網(wǎng)膜厚度分析患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫，黃斑區(qū)EDI SD-OCT掃描圖中可見黃斑下脈絡(luò)膜厚度變化(綠色測(cè)量線)，術(shù)后1～2wk最厚，和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水腫成正比，術(shù)后3mo恢復(fù)術(shù)前正常水平。

圖3注射TA的NPDR患者的眼底照相、黃斑區(qū)EDI SD-OCT掃描、視網(wǎng)膜厚度分析患者術(shù)后未發(fā)生黃斑水腫，黃斑區(qū)EDI SD-OCT掃描圖中可見黃斑下脈絡(luò)膜厚度變化(綠色測(cè)量線)，術(shù)后1d～3mo脈絡(luò)膜厚度無明顯變化。