余 鋒 劉 南 信夢(mèng)雪 趙 靜

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：doctoryufeng@126.com)

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播。本病流行于全球100多個(gè)國(guó)家，是分布較廣、發(fā)病人數(shù)最多的一種蟲(chóng)媒病毒性疾病[1]。在臨床初期本病的表現(xiàn)常不典型，極易漏診誤診，因此探討其延誤診治的原因，對(duì)提高臨床療效、減少蔓延有重要意義。2014年廣州登革熱爆發(fā)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就我院急診科收治的210例登革熱患者的誤診情況進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年7～10月在我院診治的210例登革熱患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)檢測(cè)證實(shí)為登革熱IgM抗體和(或)IgG抗體陽(yáng)性，符合《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，或雖未檢測(cè)登革熱抗體及登革熱RNA，但其臨床表現(xiàn)、發(fā)病過(guò)程及血分析結(jié)果等均符合典型登革熱病情演變，經(jīng)補(bǔ)液支持治療后病情穩(wěn)定，根據(jù)《登革熱診療指南(2014年第2版)》[3]，診斷為疑似病例，亦納入研究。其中男115例、女95例；年齡21～82歲，平均年齡53歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～11 d；所有患者均有不同程度、不同部位的疼痛，以頭痛、背痛、肌肉酸痛為主。均無(wú)近期出國(guó)經(jīng)歷，有 34 例患者就診時(shí)訴有明確蚊蟲(chóng)叮咬史，接觸登革熱患者的情況不詳。

1.2 方法 收集所有患者的入院初步診斷，分析誤診情況；總結(jié)誤診患者的臨床特征；總結(jié)患者的治療情況；檢索登革熱誤診的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)誤診情況。

2 結(jié) 果

2.1 210例患者入院時(shí)誤診情況 210例患者中，15例入院時(shí)被誤診為其他疾病，誤診率為7.14%，其中6例誤診為上呼吸道感染，3例誤診為病毒性腦炎，2例誤診為急性角膜炎，1例誤診為病毒性心肌炎，3例誤診為血液系統(tǒng)疾病。

2.2 誤診患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征 15例誤診患者，男9例、女6例，年齡15～77歲；發(fā)病至入院時(shí)間為2～11 d，發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)者為1例女性患者，以發(fā)熱、視物模糊為主訴；6例患者入院時(shí)伴發(fā)熱者，3例患者于入院第2天才出現(xiàn)發(fā)熱；伴頭痛者2例，其中1例在入院第2天出現(xiàn)少尿，有急性腎功能衰竭表現(xiàn)；入院時(shí)無(wú)白細(xì)胞明顯異常(<4.0×109/L)者5例，無(wú)血小板減少者(<100×109/L)3例，而入院72 h內(nèi)有7例出現(xiàn)血小板減少；有2例患者于7月份發(fā)病。

2.3 210例患者的治療情況 所有患者均經(jīng)補(bǔ)液支持治療及中醫(yī)藥等治療。治療后有2例患者出現(xiàn)臟器功能損害，其中1例因基礎(chǔ)病較多(合并高血壓、糖尿病及前顱窩腦膜瘤)，入院次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.0℃，登革熱病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，入院第4天出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU治療，查床邊胸部正側(cè)位X線片提示雙肺多發(fā)滲出灶較前增多，考慮肺水腫并感染，請(qǐng)廣州市登革熱臨床救治專家組會(huì)診后排除登革熱重癥，考慮合并重癥肺部感染，最終因重癥肺炎經(jīng)積極搶救治療無(wú)效死亡；另1例患者經(jīng)血液凈化治療病情穩(wěn)定出院。其余患者無(wú)特殊，經(jīng)常規(guī)對(duì)癥支持治療病情穩(wěn)定，痊愈出院。

2.4 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)近年公開(kāi)發(fā)生的登革熱臨床診治病例報(bào)告，共有8篇文獻(xiàn)[4-11]報(bào)告了登革熱誤診病例，其中誤診為上呼吸道感染者最多見(jiàn)，其次為消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾患，見(jiàn)表1。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，首發(fā)癥狀未見(jiàn)皮疹、周身關(guān)節(jié)酸痛及白細(xì)胞及血小板減少等，確診多依靠登革熱IgG及IgM抗體、登革熱NS1抗原、登革熱抗體RNA等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，而確診實(shí)驗(yàn)報(bào)告時(shí)間延遲也是導(dǎo)致不能及時(shí)確診的原因之一。

表1 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)近年登革熱首診誤診情況

3 討 論

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，其作為一種嚴(yán)重的病毒性疾病可引起多系統(tǒng)損害，但目前其致病機(jī)制尚未完全明確。登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬，共有4個(gè)血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，均可感染人。本病流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋到島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。一般根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱診斷；在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可做出診斷。

然而臨床上不典型登革熱患者較多見(jiàn)。在疾病初期首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱伴畏寒，但部分病例臨床表現(xiàn)特異性差且變化大，可不發(fā)熱或體溫呈低熱，這在老年患者或存在糖尿病、風(fēng)濕免疫病及腫瘤等基礎(chǔ)病患者中尤為常見(jiàn)，且在發(fā)病最初幾天皮損未見(jiàn)典型“皮島”樣改變。登革熱發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。故常易誤診為上呼吸道感染或急性胃腸炎。部分病例可并發(fā)急性心肌炎和急性心功能衰竭，從而誤診為病毒性心肌炎和心力衰竭，而忽視了對(duì)原發(fā)病的診斷。本病所致心臟損害主要表現(xiàn)為心肌酶升高，國(guó)外亦有研究結(jié)果顯示，登革病毒感染可導(dǎo)致近62.5%的患者出現(xiàn)心臟受累表現(xiàn)，認(rèn)為其可能是由于疾病初期登革熱病毒直接侵犯所致[12]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制可能與出血傾向相關(guān)[13]。本病患者如表現(xiàn)為劇烈頭痛、白細(xì)胞不高，則應(yīng)與病毒性腦炎相鑒別。

雖然登革熱已經(jīng)影響人類數(shù)世紀(jì)，但直到20世紀(jì)80年代后期方有第1例登革熱合并眼部表現(xiàn)的病例被報(bào)道[14]。本病可影響包括眼睛在內(nèi)的多個(gè)器官，登革熱患者眼部并發(fā)癥表現(xiàn)形式多樣，可有輕度視物模糊或視網(wǎng)膜水腫、出血及血管炎，棉絮狀斑點(diǎn)及視盤(pán)水腫等，甚至導(dǎo)致視力喪失，其中又以視網(wǎng)膜水腫、出血較、視物模糊最常見(jiàn)，一般在發(fā)熱后7 d左右出現(xiàn)眼部癥狀且多可自行恢復(fù)，因視力損害癥狀較發(fā)熱、皮疹等癥狀相對(duì)少見(jiàn)，故登革熱眼部表現(xiàn)及其重要性常被忽視和低估。本研究納入的患者中，有2例以視力損害為主要表現(xiàn)，且均被誤診，這提示臨床醫(yī)生對(duì)登革熱的不典型系統(tǒng)表現(xiàn)尚缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)登革熱所致眼部損害重視程度不夠，并未常規(guī)詢問(wèn)眼部癥狀及請(qǐng)眼科?？茣?huì)診，因此在診斷疾病時(shí)，應(yīng)對(duì)一些不典型癥狀予以足夠的重視。

為避免登革熱的誤診漏診，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：(1)知曉登革熱各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，尤其是不典型的系統(tǒng)損害表現(xiàn)，如眼部損害及心肌損傷、肝腎功能不全等。一旦疑診，就應(yīng)該按照傳染病隔離要求，進(jìn)行蚊帳隔離等必要的傳染病傳播途徑阻斷，防止交叉?zhèn)鞑ァ?2)詳細(xì)問(wèn)診及查體，尤其要仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)。由于本病部分病例易誤診、輕型患者未及時(shí)就診、隱性感染率高，導(dǎo)致疫情發(fā)現(xiàn)較遲，傳染源未能得到及時(shí)有效控制。應(yīng)盡早根據(jù)患者發(fā)病季節(jié)(本病主要發(fā)生在夏秋季)及發(fā)病經(jīng)過(guò)如是否去過(guò)疫區(qū)等，結(jié)合易感人群(居家待業(yè)和離退休人員發(fā)病居多)、臨床表現(xiàn)建立疑似病例報(bào)告制度，可縮短發(fā)病至診斷的時(shí)間間隔，有利于疫情的控制。文獻(xiàn)[6] 中患者初期均診斷為上呼吸道感染或傷寒，究其原因可能是該患者所在地區(qū)屬非亞熱帶，既往未見(jiàn)登革熱的爆發(fā)流行，但由于現(xiàn)代交通工具的便利與人員的頻繁流動(dòng)，登革熱可以遠(yuǎn)距離傳播進(jìn)而在非疫區(qū)引起流行。(3)認(rèn)真做好鑒別診斷，尤其要與常易誤診的上呼吸道感染、胃腸道炎癥相鑒別。本病的臨床癥狀和體征與感染性疾病有重疊，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)登革熱診斷較難，同時(shí)登革熱早期其血清學(xué)實(shí)驗(yàn)常無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，故應(yīng)熟悉上呼吸道感染、胃腸炎等感染性疾病的典型表現(xiàn)，根據(jù)病情及時(shí)診斷。(4)盡早行相應(yīng)確診檢查，如IgG、IgM抗體及登革熱抗原等，尤其應(yīng)知曉各項(xiàng)檢查結(jié)果的意義。為快速診斷，在急性發(fā)熱期可運(yùn)用登革熱NS1抗原測(cè)定聯(lián)合病毒核酸檢測(cè)，或者進(jìn)行病毒分離進(jìn)一步評(píng)估病情，但應(yīng)注意在發(fā)病7 d內(nèi)登革熱患者血清中檢出IgG抗體常提示二次感染[3]。(5)重點(diǎn)關(guān)注特殊高危人群，如老年患者及居家待業(yè)者等。這些患者如同時(shí)合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，則臨床癥狀更不典型，往往造成就診時(shí)間延遲，進(jìn)而導(dǎo)致危重病例的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)不斷加強(qiáng)登革熱知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在夏秋季節(jié)疫區(qū)患者初診時(shí)如不能早期判斷，應(yīng)建議定期復(fù)查或密切隨訪，開(kāi)展特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早識(shí)別輕型患者，避免延誤診斷。

綜上所述，登革熱患者臨床首診較易誤診，首診醫(yī)師應(yīng)提高警惕，知曉該病各系統(tǒng)的不典型臨床表現(xiàn)，做好鑒別診斷，盡早行相應(yīng)確診實(shí)驗(yàn)室檢查以減少誤診漏診。