成迎迎 黃炳臣 吳雪銘 蘇群英 黃小英 龍喜帶

【關鍵詞】 鼻咽癌;直腸癌;乳腺癌;三重癌

中圖分類號：R73 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.019

多原發(fā)性癌（multiple primary carcinomas，MPC）是指同一個體同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上原發(fā)性惡性腫瘤。MPC最常見的是雙重癌（同時發(fā)生兩種不同類型的癌），三重癌及以上少見，現(xiàn)報道1例三重癌并結合文獻復習討論。

1 病例資料 ?患者，女，41歲，患者自述因“反復鼻塞、頭痛3月余”于2017年8月3日來我院住院，行鼻咽部腫物活檢，病理檢查回報：鼻咽部未分化型非角化性癌。完善檢查后診斷：鼻咽部未分化型非角化性癌T3N2M0Ⅲ期。2017年8月18日予TP方案（紫杉醇240 mg靜滴d1+奈達鉑120 mg靜滴d1）化療，后因出現(xiàn)暗紅色血便進一步行腸鏡檢查，病理診斷為直腸腺癌。轉我院胃腸外科于2017年9月4日行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+腸粘連松解術+區(qū)域淋巴結清掃術+左側輸尿管松解術，術后恢復可。于2017年10月23日開始行鼻咽部及頸部三維調(diào)強放療，擬放療量：95%GTV70 7023.1 cGy，95%CTV66 6669.5 cGy，95%GTVndR 6990.0 cGy，95%GTVndL 6860.0 cGy，95%CTVndR 6693.7 cGy，95%CTVndL6550.2 cGy，95%CTV60 5939.3 cGy，95%PTV54 5548.0 cGy。放療過程中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫物，行乳腺B超檢查回報：左乳低回聲結節(jié)，性質(zhì)待查;雙側乳腺增生并囊性結節(jié)形成;雙側腋窩淋巴結腫大。乳腺磁共振檢查提示：（1）左側乳腺內(nèi)上象限結節(jié)灶，性質(zhì)待定，建議進一步檢查;（2）考慮雙側乳腺增生并囊性增生。于2017年12月12日開始予盆腔放療，擬放療量：95%CTV1 5068.9 cGy，95%CTV2 4800.8 cGy，95%PTV4586.4 cGy，已完成放療量：95%CTV1 2838.54 cGy，95%CTV2 2688.45 cGy，95%PTV2568.38 cGy。同時予輔助抗腫瘤、升白細胞、護肝、護胃及對癥支持治療。2018年1月22日轉腺體外科進行乳腺腫物切除，術后病理結果回報：左乳浸潤性癌，非特殊型，Ⅱ級。上、下、左、右及底切緣均未見癌細胞侵及;神經(jīng)束及脈管未見癌細胞侵犯;左側腋下淋巴結11枚（0/11）均未見癌細胞轉移。免疫組化：ER（70%+）、PR（10%+）、C-erbB-2（3+）、KI67（60%+）?；颊叩挠跋窦安±韴D、免疫組化圖見圖1、圖2。術口愈合后轉回胃腸外科繼續(xù)完成直腸放療，并于2018年3月16日、4月16日、5月21日按PF方案進行輔助化療，于2018年6月26日、7月18日、8月10日、9月2日、9月26日、10月17日、11月7日、11月28日、12月19日，2019年1月9日、2月20日、3月13日、4月2日、4月23日予曲妥珠單抗靶向治療，于2018年9月2日開始予他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今。2019年3月返院復查肺部CT+腹部CT（平掃+增強）示：（1）左乳腺切除術后改變，直腸術后改變;（2）盆腔右側部占位：直腸腫瘤復發(fā)并侵犯子宮？子宮肌瘤？建議進一步檢查;（3）子宮多發(fā)肌瘤;（4）兩肺轉移瘤（與2019年1月15日CT對比：右肺中葉結節(jié)密度較前減低，余兩肺結節(jié)部分吸收;其余所見大致相仿）;（5）上腹部CT平掃+增強掃描未見明確異常。完善相關檢查，腫瘤病變較前好轉，無化療禁忌證，于2019年1月24日、2月15日、3月14日、4月8日、5月2日予伊立替康+雷替曲賽方案化療5周期，化療過程順利?，F(xiàn)患者一般情況穩(wěn)定，生活正常，仍在按計劃進行下一周期化療。

2 討 ?論 ?多原發(fā)性癌發(fā)生率國內(nèi)一般為0.40%～077%，國外一般為0.73%～11.7%[1]，發(fā)病年齡在40～70歲[2]。近年來發(fā)病率有所提高，相對于20世紀八九十年代提前5～10歲，無明確性別差異。其中以雙重癌為主，同時或先后發(fā)生三種及以上不同癌癥（三重癌、四重癌等）的病例國內(nèi)僅有幾例報道，較為罕見[3～6]。多原發(fā)性癌發(fā)生部位多為胃腸道、食管、乳腺等[2，7]，也有報道鼻咽部為好發(fā)部位[8]。多數(shù)學者認為其病因與慢性刺激因素、癌癥患者免疫功能缺陷及各種抗癌治療等導致機體免疫力下降，以及患者的腫瘤易感性有關，如國外學者Rivera等研究報道了Biallelic NTHL1基因突變與多種多原發(fā)性癌有關[9]。研究表明，癌癥患者中有1%～10%可再發(fā)新腫瘤，其患癌機會遠遠高于正常人群，對于首發(fā)癌的放化療，可導致患者機體免疫功能下降，從而增加再發(fā)癌的概率。隨著腫瘤診治水平的進一步提高，癌癥患者生存期延長，近年報道MPC發(fā)病率有逐漸增多的趨勢[1]，但是多原發(fā)性癌的整體認識水平還是很低，對于癌癥患者出現(xiàn)異位腫瘤，臨床多考慮原發(fā)癌轉移或者再次復發(fā)而易忽視多原發(fā)性癌導致誤診漏診，影響患者的有效診療與預后。本例為三重癌，通過對罕見病的報道及文獻復習，提高對該病的認識，使患者得到積極有效診療，以提高多原發(fā)性癌病人生存率。另外，多原發(fā)性癌的研究，也將有助于揭示人類癌瘤發(fā)生的某些機制。

參 考 文 獻

[1] ?Irimie A，Achimas-Cadariu P，Burz C，et al.Multiple primary malignancies—epidemiological analysis at a single tertiary institution[J].Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases，2010，19（1）：69-73.

[2] ?林小提.多原發(fā)性癌116例臨床及預后分析[D].福州：福建醫(yī)科大學，2006.

[3] ?車利.三重癌1例[J].臨床腫瘤學雜志，2003，8（2）：144.

[4] ?胡猛，熊強.四重癌1例[J].廣東醫(yī)學，2016，37（14）：2079.

[5] ?王軍英，涂彧，周菊英.異時性三原發(fā)癌1例[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12（9）：720.

[6] ?智建朝. 四原發(fā)癌一例[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（6）：76.

[7] ?潘浩，張鴻未，呂秋琯，等.多原發(fā)性惡性腫瘤155例臨床分析[J].中國腫瘤臨床， 1989，16 （2）：91-94.

[8] ?潘浩，盧國文，朱永紅.多原發(fā)性惡性腫瘤168例臨床分析[J].腫瘤防治研究，1994，21（5）：308-310.

[9] ?Rivera B，Castellsagué E，Bah I，et al.Biallelic NTHL1 Mutations in a Woman with Multiple Primary Tumors[J].The New England Journal of Medicine，2015，373（20）：1985-1986.

（收稿日期：2019-05-20 修回日期：2019-06-10）

（編輯：潘明志）