何昕

無論是戰(zhàn)況激烈的軍事作戰(zhàn)行動，還是高烈度的自然災(zāi)害與大型意外事故，都會造成大規(guī)模傷亡情況的出現(xiàn)。在極短時間內(nèi)，往往會有遠遠超過醫(yī)療急救單位救治與轉(zhuǎn)運能力的不同類型傷患需要處置。這種情況，不論是對于常規(guī)醫(yī)療急救機構(gòu)，還是隸屬于軍方的戰(zhàn)地醫(yī)療體系，都是一項十分艱巨的考驗。通過從以往歷次戰(zhàn)爭行動中獲得的經(jīng)驗，美軍醫(yī)療機構(gòu)總結(jié)出利用檢傷分類這一手段來提高戰(zhàn)場傷員救治效率的方法。

2013年4月15日，美國波士頓馬拉松現(xiàn)場發(fā)生爆炸。圖為爆炸發(fā)生之后的現(xiàn)場，警察、急救人員、消防員和軍人共同救治及轉(zhuǎn)運傷員

檢傷分類的基本概念與原則

檢傷分類（Simple Tri&ge&nd R，&pidTre&tment，STAR，T）是根據(jù)傷員的創(chuàng)傷類型、嚴重程度、生還可能性、治療及轉(zhuǎn)運優(yōu)先順序來進行分類，以確定傷員救治的優(yōu)先級別。進行檢傷分類的目的是合理、優(yōu)化使用醫(yī)療資源，使傷員整體的受益最大化。在戰(zhàn)場上處置大量傷員時，負傷最嚴重或者死亡風(fēng)險最高的傷員，并不是首先需要救治的對象。這時最核心的原則是通過治療，在最短時間內(nèi)使用更多傷員能夠恢復(fù)作戰(zhàn)能力。

檢傷分類的核心思想是，當戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員在面對大規(guī)模傷亡時，不可一頭扎進對最先到達傷員的具體救治中，而是應(yīng)該先根據(jù)傷員的具體情況進行評估和分類，將有限的時間、人力及器材使用在需要優(yōu)先處置治療的那部分傷員身上，確保這部分傷員在經(jīng)過救治后能夠保住性命甚至恢復(fù)部分作戰(zhàn)能力。否則，當戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員花費很長時間在少數(shù)幾名危重傷員身上的同時，更多原本有機會生存下來的傷員，卻因為得不到及時救治而不得不接受截肢，甚至死亡。

美軍進行大規(guī)模傷亡應(yīng)對訓(xùn)練，圖為專門劃出的檢傷分類區(qū)，轉(zhuǎn)送至此的傷員在經(jīng)過分類之后會被繼續(xù)轉(zhuǎn)送至相應(yīng)的救治區(qū)

檢傷分類類型

傳統(tǒng)的戰(zhàn)場檢傷分類可分為“立即處理”、“延時處理”、“簡單處理”、“觀望病情”等4種類型;如果遭受化學(xué)武器襲擊造成的損傷，則將“立即處理”進一步分流為“立即處理的傳統(tǒng)創(chuàng)傷”與“立即處理的化學(xué)損傷”。

立即處理是指傷員的傷情需要立即得到復(fù)蘇治療才能保住生命。被劃分到這一類型的傷員都存在直接危及生命的嚴重創(chuàng)傷，而處置這些創(chuàng)傷的操作可以在短時間內(nèi)完成，需要占用的醫(yī)療資源相對較少。該類型傷員的生存率高，需要優(yōu)先處置。要注意的是，一旦危及傷員生命的創(chuàng)傷在經(jīng)過處置趨于穩(wěn)定后，可延時再進行后續(xù)救治。

立即處理的創(chuàng)傷類型包括但不限于：呼吸道梗阻、張力性氣胸、嚴重外出血、長骨的開放性骨折、失血性休克等。

延時處理類型的傷員不會因為治療延時而導(dǎo)致死亡或者截肢。在醫(yī)療資源緊張的情況下，這一類傷員的處置應(yīng)安排在所有需要立即處理的傷員全部完成處置之后再進行處理?？梢匝訒r處理的創(chuàng)傷包括但不限于：胸部開放性損傷（沒有伴隨呼吸衰竭）、腹部創(chuàng)傷（沒有休克）、眼部外傷、骨折、需要清創(chuàng)的軟組織損傷（需要去除異物或壞死、被感染的組織）、頜面部損傷（不伴隨呼吸抑制）等。

需要簡單處理的傷員也就是通常所說的輕傷員，他們的創(chuàng)傷通常非常淺表，只需要清創(chuàng)、在局部麻醉下取出創(chuàng)口中的異物，用輔料和繃帶包扎好傷口即可。對這一類傷員的處置，可以由非醫(yī)療急救人員進行，未受傷的士兵甚至輕傷員之間可相互進行處置，故士兵需要具備基礎(chǔ)戰(zhàn)場自救與互救技能。

需要觀望病情的傷員身負嚴重創(chuàng)傷，只有通過復(fù)雜、長時間的治療才有可能延長傷員的預(yù)期存活時間。這類傷員存在有嚴重而廣泛的創(chuàng)傷，即使當下?lián)碛凶銐虻钠鞑脑O(shè)備，也很難保證一定能夠?qū)⑵渚然?。在這種情況下，需要將其排在所有傷員的最后接受治療，而將有限的資源優(yōu)先分配給那些救治成功概率高的傷員?？陀^來講，觀望病情傷員中的絕大多數(shù)會在等候過程中死亡，為此，美軍醫(yī)療機構(gòu)建議這類傷員等候治療時，由非醫(yī)療急救人員（包括軍方的神職人員）為其提供臨終關(guān)懷治療。劃歸觀望病情的傷員包括但不限于：意識不清的頭顱開放傷（伴隨瀕死表現(xiàn)）、占身體表面60%以上的Ⅲ度以上嚴重?zé)齻㈩i髓損傷、全身多處爆炸傷（涉及多個部位及器官）、瀕死前呼吸、多發(fā)傷嚴重休克、沒有生命體征、頭顱槍彈貫穿傷、開放性骨盆損傷伴隨無法控制的出血（休克伴隨意識障礙加深）、輻射暴露傷后24小時內(nèi)發(fā)生驚厥及嘔吐等。

當然，在檢傷分類受制于各項外部條件時，也可以簡單地將傷員分為“緊急”與“非緊急”兩大類進行處置。

多國聯(lián)合軍事演習(xí)期間，美軍士兵與塞爾維亞軍人一起對傷員進行檢傷分類

檢傷分類決策方法

面對數(shù)量眾多的待救治傷員，檢傷分類必須盡可能快速、準確地進行，以免延誤救治導(dǎo)致更多傷員截肢或死亡。因此，檢傷分類不可能像常規(guī)門診那樣按部就班地“望聞問切”，可通過4項核心判斷標準立即得出結(jié)論：傷員是否能行走;傷員是否意識清醒;傷員有無規(guī)律性的自主呼吸;傷員橈動脈的搏動是否能通過手指觸摸感覺到。

這4項核心判斷標準具有非常明確的決定性，并且都可以非常直觀或非常迅速地通過相當簡單易行的檢驗手段得出結(jié)論。具體決策流程如下：

首先凡是能夠行走的傷員一律歸入“簡單處理”或“非緊急”類別中;

對于無法行走的傷員，通過呼喚、搖動身體來判斷其意識是否清醒。如果意識清醒且橈動脈及呼吸正常，則歸入“延遲處理”類別。如果沒有橈動脈搏動并伴隨呼吸障礙，將傷員歸入“立即處理”類別中;

對于已經(jīng)喪失意識的傷員，在傷員氣道暢通的前提下，無論其是否能夠自主呼吸，都將其歸入“立即處理”類別中。如果傷員有自主呼吸，但是需要通過進行食道氣管插管或環(huán)甲膜切開氣管插管操作才能維持呼吸，則將其歸入“觀望病情”類別中。

在具體行動中，應(yīng)該由現(xiàn)場經(jīng)驗最豐富的軍醫(yī)或士官來進行檢傷分類，他們做出的專業(yè)判斷對傷員至關(guān)重要。其他戰(zhàn)術(shù)急救人員則根據(jù)分工各司其職做好配合，使檢傷分類工作像工廠里的流水線那樣高效、不問斷地運行。注意，其他人員必須堅決、嚴格按照檢傷分類決策人員做出的判斷將傷員轉(zhuǎn)送至指定區(qū)域，不要提出異議以避免干擾本來已經(jīng)承受著巨大精神及心理壓力的決策人員，影響作業(yè)效率。

完成檢傷分類后，戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員要為傷員隨身佩戴檢傷分類卡片，其上可通過黑色（已死亡）、紅色（需要立即處置或轉(zhuǎn)運）、黃色（可以等候進一步處理）、綠色（簡單處置后可自行撤離或離開）4種顏色及圖標表示傷員的負傷類型，便于醫(yī)療人員直觀、快速識別。專用檢傷分類卡片被大規(guī)模應(yīng)用之前，部分美軍醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)在使用將不同顏色塑料夾夾在傷員作戰(zhàn)服上或使用不干膠貼紙等方法來標識不同類型的傷員。

需要指出的是，對于那些經(jīng)過檢傷分類之后沒有立即接受治療的傷員，無論屬于“一般處理”、“延時處理”還是“觀望病情”，都應(yīng)該指派專人定時進行動態(tài)檢查。如果最新的檢查結(jié)果有變化，則需要將傷員再次轉(zhuǎn)移至相應(yīng)組別中，繼續(xù)等待接受救治。

檢傷分類決策邏輯導(dǎo)圖

為傷員佩戴的檢傷分類卡片，其上通過黑、紅、黃、綠四種顏色及圖標表示傷員的類型，便于醫(yī)療人員直觀、快速識別

除此之外，美軍戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員在實踐中還總結(jié)出一種更為簡便易行且高效的前沿檢傷分類方法——當雙方交火停止可以安全行動之后，急救人員會向傷員大聲呼喊：

“如果你能聽到我的聲音，并且能夠自己行動，請立即向我的聲音走來！”這一部分傷員都可以歸入“簡單處理”一類中，可以讓其相互進行初步處置并自行前往集結(jié)地點;緊接著，急救人員再次大聲呼喊：“如果你能聽見我的聲音，但是無法起身走動，舉起或搖擺肢體讓我看到！”這一部分傷員將被歸入到“延時處理”一類，可以由未負傷的士兵在急救人員的指導(dǎo)下進行初步處置并后送;最后在戰(zhàn)場上留下的，就是需要“立即處理”、“觀望病情”的危重傷員以及已經(jīng)陣亡的尸體，由戰(zhàn)術(shù)急救人員上前進行處置。

美國空軍醫(yī)療人員正在檢視傷員， 注意中間的女性軍醫(yī)手持傷員檢傷分類卡片

檢傷分類功能區(qū)域的建立與劃分

為了提高救治效率，在有條件的前提下應(yīng)對臨時救治場所進行區(qū)域劃分——一般可以分為檢傷分類區(qū)、治療區(qū)、等候區(qū)以及不同區(qū)域之間的單向通道。每一個區(qū)域都要有戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員負責(zé)，通道也要安排人手維持秩序、協(xié)助轉(zhuǎn)運。

一名負責(zé)進行檢傷分類的美軍醫(yī)務(wù)人員正在將一枚黃色的塑料夾子夾在剛剛被抬下救護車的傷員身上。注意他的胸前別滿了紅色、黃色和藍色的塑料夾子，用于夾在傷員身上標識受傷類型

理想的檢傷分類區(qū)應(yīng)盡可能滿足以下幾項條件：

靠近接收傷員的通道，如直升機起降場、地面轉(zhuǎn)運站、洗消區(qū)（應(yīng)對核生化武器襲擊），以盡可能縮短傷員在擔架上的周轉(zhuǎn)時間。如果遭遇核生化武器襲擊，注意要為已被沾染的傷員與未被沾染的傷員分別設(shè)置獨立的檢傷分類區(qū)域。

空間寬敞、位置隱蔽、光線充足（必要時可以使用照明設(shè)備）以便于記錄傷員信息。除非出現(xiàn)極端惡劣天氣，檢傷分類區(qū)及簡單處理區(qū)都可在露天設(shè)置。

對于那些已經(jīng)確定死亡的傷員，需要在遠離檢傷分類區(qū)、治療區(qū)、等候區(qū)的位置開辟專門的區(qū)域存放，并指定專門人員進行轉(zhuǎn)送與管理，等待后勤部門接手。尸體及存放區(qū)應(yīng)進行遮蓋及圍擋，避免對戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員及其他傷員產(chǎn)生負面的心理影響。

正確使用戰(zhàn)地醫(yī)療卡片/創(chuàng)傷信息卡片

對于在美軍部隊服役的士兵來說，戰(zhàn)地醫(yī)療卡（Field Medical Card）屬于正式的個人醫(yī)療檔案的一部分。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員通過這一張小小的卡片，可以第一時間建立一份傷員在被轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)之前已經(jīng)接受過的處置與救治的檔案，便于幫助負責(zé)后續(xù)救治的醫(yī)療人員快速了解傷員的具體傷病情。

早在第二次世界大戰(zhàn)期間，美軍就已經(jīng)開始使用戰(zhàn)地醫(yī)療卡片。卡片簿由醫(yī)務(wù)兵攜帶并負責(zé)填寫。每張卡片一式兩份，其中一份帶有細線，可將卡片系在傷員衣服扣眼上;另一份則自帶復(fù)寫紙，由醫(yī)務(wù)兵留存作為“原始病歷檔案”?？ㄆ嫌杏∷⒑玫谋砀?，其中的內(nèi)容簡明扼要很容易看懂，醫(yī)務(wù)兵在空格內(nèi)填寫好相應(yīng)的傷員信息即可。

目前美軍使用的戰(zhàn)地醫(yī)療卡片上的表格，第1、3、4、7、9、11項為必填項，其余為選填項。戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員首先根據(jù)詢問傷員（傷員意識清醒可以作答）或查看傷員隨身攜帶的身份信息金屬牌（傷員已經(jīng)失去意識），填寫表格中的第1項，從左至右依次為傷員姓名、社保號碼（Social Security Number，SSN）、軍銜、專長代碼、性別及宗教信仰。

表格中的第3項是正反兩面人體線圖，急救人員可以在其上快速標注創(chuàng)傷部位，便于后續(xù)救治。這是目前使用的戰(zhàn)地醫(yī)療卡片及戰(zhàn)斗創(chuàng)傷信息卡片與第二次世界大戰(zhàn)期間美軍戰(zhàn)地醫(yī)療卡片最顯著的區(qū)別。在人體線圖右側(cè)的表格中，列出了幾種最常見的主要創(chuàng)傷類型可供勾選，不過無法通過窮舉法列出全部創(chuàng)傷類型，需要由戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員在“其他”一欄中寫明。為了節(jié)省寶貴的時間，戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員會在填寫戰(zhàn)地醫(yī)療卡片時使用各種通用的縮寫來指代創(chuàng)傷類型。這種縮寫顯然應(yīng)該被所有戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員及軍事醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的人員掌握。

表格中的第4項是可通過勾選相應(yīng)選項來記錄傷員的意識水平，包括“清醒”（ALERT）、“對呼喚有反應(yīng)”（VEBBAL BESPONSE）、“對疼痛有反應(yīng)”（PAIN BESPONSE）及“完全無反應(yīng)”（UNBESPONSE）共4項。

表格中的第7項用于記錄傷員是否已經(jīng)被注射過嗎啡。如果注射過，則勾選“是”的同時還必須填寫完整注射劑量與注射時間。第9項為備注信息，戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員可以用較詳細的文字記錄諸如傷員的藥物過敏史、特殊癥狀等需要在后續(xù)救治中特別關(guān)注的信息。最后在第11項空格內(nèi)注明填寫卡片者的姓名及所屬單位。

第二次世界大戰(zhàn)期間美軍使用的創(chuàng)傷信息卡片

如果時間和條件允許，也可將其余選填項內(nèi)容也補充完整，包括：2、傷員所屬部隊番號;5、傷員心率及測定時間;6、是否使用止血帶及使用止血帶的時間;8、靜脈輸液的具體日期、時間及藥液種類（如NS為生理鹽水、LR為乳酸林格液等）;10、傷員處置結(jié)果（返回勤務(wù)崗位、后送或死亡）與具體時間。

目前美軍使用的DD Form 1380戰(zhàn)場醫(yī)療卡片，相比二戰(zhàn)時期的戰(zhàn)場醫(yī)療卡片，最顯著的區(qū)別是增加了正反兩面人體線圖，急救人員可以在其上快速標注創(chuàng)傷部位，便于后續(xù)救治

戰(zhàn)地醫(yī)療卡片應(yīng)妥善系留在傷員手腕等易于發(fā)現(xiàn)的部位，不要將其簡單掛在作戰(zhàn)裝具或作戰(zhàn)服上。因為在救治過程中，戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員很可能需要脫下傷員身上的作戰(zhàn)裝具、脫去作戰(zhàn)服以便尋找出血點或處置創(chuàng)傷，這樣將會導(dǎo)致戰(zhàn)地醫(yī)療卡片與傷員分離、遺失。另外，戰(zhàn)地醫(yī)療卡片必須一直保留在傷員身上，直至傷員被轉(zhuǎn)運到達醫(yī)療救治機構(gòu)，或者傷員返回戰(zhàn)斗崗位，或者傷員死亡后被埋葬。除此3種情況以外，都不得將戰(zhàn)地醫(yī)療卡片從傷員身上取下。

兩名美國海軍醫(yī)務(wù)人員正在對“ 傷員”進行急救，注意“傷員”的雙手被縛住，以避免其干擾搶救

美軍醫(yī)療人員正在為“傷員”填寫創(chuàng)傷信息卡片

一名美軍“傷員”手腕上綁著創(chuàng)傷信息卡片，通過卡片正面人體線圖上的標注可以看出這名“傷員”的右手和右前臂“負傷”

2014年3月13日，F(xiàn)used Response 演習(xí)期間，一名美國空軍傘降救援隊員正在對另一名負傷的傘降救援隊員進行初步處置，并根據(jù)傷員情況填寫創(chuàng)傷信息卡片

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員的個人防護

戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員在戰(zhàn)場地救治傷員，顯然要做好防護，不能使自己因感染而成為傷員。為此，當戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員接觸到傷員時，還有幾項行動細節(jié)需要注意：

首先在進行初步檢視及處置創(chuàng)傷的過程中，必不可少地會接觸到傷員的體液。醫(yī)療急救人員應(yīng)佩戴一次性醫(yī)療手套等個人防護裝備，防止感染。目前，美軍為一線部隊配發(fā)的單兵急救包及班組急救包中都配有一次性醫(yī)療手套（手套材質(zhì)為丁腈橡膠或氯丁橡膠，不再使用乳膠，因為有部分人對乳膠過敏），眼部的防護則可以通過統(tǒng)一配發(fā)的護目鏡來實現(xiàn)，只要能將原本可能意外濺入或被甩入醫(yī)療急救人員眼部的血液攔阻住就是有效的防護。

與此同時，還要防范傷員無意識問對于處置的干擾以及對醫(yī)療急救人員的傷害。有經(jīng)驗的戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員會在接觸傷員時，先將其武器、彈藥放置在安全區(qū)域，并視情況來決定是否需要綁縛住傷員雙手、雙腳。國產(chǎn)軍事電影《紅海行動》中，通過“石頭”這個角色負傷后的行為，直觀而真實地表現(xiàn)出了傷員在身負嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。失去理智（俗話說就是“發(fā)狂”、“打敵人打瘋了”）的傷員如果不被及時繳械，可能做出危及自身及戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員生命安全的行為。

在為傷員處置創(chuàng)傷的同時，也不要忘記通過語言安撫和鼓勵傷員

美國空軍第83遠征救援中隊的傘降救援隊員正在為“傷員”填寫創(chuàng)傷信息卡

在接觸傷員之前，醫(yī)療急救人員應(yīng)先佩戴一次性醫(yī)療手套等個人防護裝備，防止感染

當然，在為傷員處置創(chuàng)傷的同時，也不要忘記通過語言安撫和鼓勵傷員。如果傷員清醒并感到恐懼、緊張，在能夠確保安全的前提下，戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療急救人員也可以將已經(jīng)卸下供彈具（彈匣）并清空膛內(nèi)槍彈的武器（最好是體積不大的手槍，以免妨礙救治）交至傷員手中讓其握持，可以有效緩解傷員的緊張情緒。

編輯/高燕燕