費(fèi)鴻優(yōu) 林陛樂(lè)

[摘要]目的 研究多樂(lè)氟用于預(yù)防青少年恒牙充填后繼發(fā)齲的臨床效果。方法 選取2015年9月～2016年9月于深圳市兒童醫(yī)院口腔門(mén)診就診的雙側(cè)下頜第一恒磨牙患齲病例203例，隨機(jī)納入一側(cè)下頜第一恒磨牙為實(shí)驗(yàn)組，另一側(cè)為對(duì)照組，充填治療后3、6、12、24個(gè)月定期復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組病患牙充填后及每次復(fù)查均涂布多樂(lè)氟，對(duì)照組給予口腔健康教育，記錄兩組病例充填后繼發(fā)齲的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組病例充填治療后3、6個(gè)月的繼發(fā)齲發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組充填治療后12、24個(gè)月的繼發(fā)齲發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 定期涂布多樂(lè)氟能有效預(yù)防青少年恒牙繼發(fā)齲，降低充填后繼發(fā)齲的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]齲齒;繼發(fā)齲;青少年恒牙;氟涂漆;多樂(lè)氟

[中圖分類(lèi)號(hào)] R781.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0124-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Duraphat in preventing secondary caries in permanent teeth of adolescents after? filling treatment. Methods All of 203 cases of bilateral permanent mandibular first molars with caries treated in the Dental clinic of Shenzhen Children′s Hospital from September 2015 to September 2016 were selected. One side mandibular first molars were randomly selected as the experimental group while the other side as the control group. The teeth of experimental group were applied with Duraphat after filling treatment and regular reviews after 3 months， 6 months， 12 months and 24 months， while the teeth of control group were given oral hygiene education. The occurrence of secondary caries after filling treatment was recorded? in both groups. Results? There was no significant difference in the incidence of secondary caries between the two groups after 3 and 6 months （P>0.05）. The incidence of secondary caries in the experimental group was lower than that in the control group after 12 and 24 months， the difference was statistically significant （P<0.05）.? Conclusion Regular application of Duraphat can effectively prevent secondary caries in adolescents and reduce the incidence of secondary caries after filling treatment.

[Key words] Dental caries; Secondary caries; Permanent teeth of adolescents; Fluoride varnish; Duraphat

齲病是一種由致齲菌導(dǎo)致的牙體硬組織進(jìn)行性破壞性疾病[1]，齲病的發(fā)病率在青少年及兒童中比較高[2]。目前齲齒絕大多數(shù)采用復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行充填治療，充填完成后樹(shù)脂充填體與牙體組織界面容易發(fā)生微滲漏，細(xì)菌容易進(jìn)入到微縫隙中，導(dǎo)致繼發(fā)齲的發(fā)生[1-2]。為了預(yù)防繼發(fā)齲的發(fā)生，對(duì)充填材料，充填技術(shù)，防齲材料等都進(jìn)行了大量的研究與改進(jìn)，其中氟化物防齲是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的防齲措施[2]。本研究將探討多樂(lè)氟涂漆用于預(yù)防青少年恒牙充填后繼發(fā)齲的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年9月～2016年9月于深圳市兒童醫(yī)院口腔門(mén)診就診的符合條件的雙側(cè)下頜第一恒磨牙患齲病例，按照自身對(duì)照法分組，齲齒充填完成后隨機(jī)選取一側(cè)牙位為實(shí)驗(yàn)組，另一側(cè)牙位為對(duì)照組?；颊呒覍俪浞种椴⑼獗緦?shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審查。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)下頜第一恒磨牙同時(shí)患齲;②牙髓活力正常，未有牙髓炎，根尖周炎;③患兒及家長(zhǎng)依從性好，能維持較好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣;④能及時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠大面積齲損，充填體不能獲得良好固位;②齲損不能去除干凈，有穿髓或疑似穿髓癥狀;③有系統(tǒng)性疾病或遺傳性疾病、過(guò)敏體質(zhì)等。本實(shí)驗(yàn)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例共203例，其中男85例，女118例;年齡8～18歲，平均（12.33±1.21）歲。實(shí)驗(yàn)組右側(cè)下頜第一恒磨牙97顆，左側(cè)下頜第一恒磨牙106顆，對(duì)照組右側(cè)下頜第一恒磨牙106顆，左側(cè)下頜第一恒磨牙97顆，兩組病例左右側(cè)牙位數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.798，P=0.372），具有可比性。

1.2材料

多樂(lè)氟（Duraphat）（含5%氟化鈉，高露潔公司，美國(guó)），iRoot BP Plus蓋髓材料（Innovative Bioceramix，加拿大），Z350納米復(fù)合樹(shù)脂（3M公司，美國(guó)），Single bond Universal粘接劑（3M公司，美國(guó)），Ketac molar充填材料（3M公司，美國(guó)）。

1.3方法

所有納入病例的左右雙側(cè)下頜第一恒磨牙均采取標(biāo)準(zhǔn)的充填步驟，嚴(yán)格遵循無(wú)菌隔離及橡皮障隔濕操作原則：采用高速球鉆、裂鉆及刮匙去除齲損的牙體組織，預(yù)備充填洞型并制備邊緣短斜面，檢查齲損深度及牙齒疼痛敏感程度，排除軟齲不能去除干凈及疑似穿髓病例。淺齲采用樹(shù)脂充填修復(fù);對(duì)齲損累及牙本質(zhì)中層疼痛不明顯的患牙，采用iRoot BP Plus間接蓋髓后樹(shù)脂充填修復(fù);對(duì)齲損累計(jì)牙本質(zhì)深層疼痛敏感的患牙，采用iRoot BP Plus間接蓋髓+Ketac molar墊底后樹(shù)脂充填修復(fù)。

左右雙側(cè)下頜第一恒磨牙齲損充填完成后，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，引導(dǎo)患者形成科學(xué)有效的刷牙方法及良好的口腔健康習(xí)慣，按照隨機(jī)對(duì)照原則，選取患者一側(cè)牙位為實(shí)驗(yàn)組，另一側(cè)牙位為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)側(cè)下頜第一恒磨牙充填完成后，清潔牙面，隔濕吹干，使用Duraphat氟涂漆涂布牙面，0.5 h內(nèi)避免漱口，4 h后方可進(jìn)食;對(duì)照側(cè)牙齒不予處理。所有納入病例治療后3、6、12、24個(gè)月復(fù)診檢查，采用視診、探診檢查下頜第一恒磨牙充填體及邊緣牙體顏色、質(zhì)地變化;并拍X線片檢查充填體邊緣密合程度及邊緣微隙情況等。判斷充填體邊緣是否發(fā)生繼發(fā)齲，由兩位牙體牙髓專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師分別做出診斷，并取得一致意見(jiàn)。對(duì)發(fā)生繼發(fā)齲的病例，采取相應(yīng)的治療措施。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病例充填治療后3、6個(gè)月的繼發(fā)齲發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組充填治療后12、24個(gè)月的繼發(fā)齲發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。兩組病例隨著時(shí)間的延長(zhǎng)繼發(fā)齲發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)，短期內(nèi)差異不明顯，治療后24個(gè)月，兩組病例的繼發(fā)齲發(fā)生率有差異。

3討論

氟化物防齲是目前應(yīng)用最普遍，最有效的防齲措施之一，氟化物的防齲應(yīng)用分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用。全身應(yīng)用包括飲水氟化、食鹽氟化、牛奶氟化、氟片、氟滴劑等;氟化物的局部應(yīng)用主要有含氟牙膏、含氟凝膠、含氟漱口水、氟涂漆、氟化泡沫等[1-3]，是將氟化物直接作用于牙齒表面，以增強(qiáng)牙齒表面的礦化程度或促進(jìn)再礦化，提高牙齒的抗齲力。

氟涂漆自20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，其效果顯著、操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用廣泛。主要有多樂(lè)氟（Duraphat）和氟保護(hù)劑（fluor protector）。其含氟濃度為0.1%F-（1000 mg/L F-）～2.26%F-（22 600 mg/L F-）[3]。多樂(lè)氟（Duraphat）作為一種高濃度氟涂漆，主要由5%的氟化鈉（NaF，含22 600 mg/L F-）、成膜基質(zhì)、溶劑等組成[2]。多樂(lè)氟涂布于牙齒表面后，其基質(zhì)迅速凝固，在牙面上形成一層氟保護(hù)膜，氟離子能夠持續(xù)緩慢的釋放，氟離子不僅能進(jìn)入釉質(zhì)表層，還能滲入釉質(zhì)深層。相對(duì)于含氟漱口水、含氟凝膠、氟化泡沫等，其氟離子濃度更高，使用劑量更少，可防止誤吞，更加安全[4]。在歐洲國(guó)家，多樂(lè)氟有超過(guò)20年的臨床應(yīng)用，目前尚未出現(xiàn)副作用的報(bào)道[5]。相關(guān)研究顯示：半年涂布1次以上的多樂(lè)氟防齲效果明顯，能降低20%～50%的齲病發(fā)生率，每年涂布2～4次多樂(lè)氟能取得較佳防齲效果[6-7]。有關(guān)多樂(lè)氟防齲實(shí)驗(yàn)的Mate分析顯示，多樂(lè)氟對(duì)恒牙列的降齲率為30%～40%[6-8]。

正常情況下，牙體組織處于脫礦與再礦化的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。其臨界pH值為5.0～5.5，當(dāng)pH值低于臨界值時(shí)，牙體組織發(fā)生脫礦[1-2]。齲齒是牙體組織脫礦與再礦化的失衡狀態(tài)，齲齒的發(fā)生即從最初的脫礦開(kāi)始，多樂(lè)氟的防齲作用主要有以下幾個(gè)方面：首先，氟化物能降低釉質(zhì)溶解度和促進(jìn)釉質(zhì)再礦化，當(dāng)氟化物濃度達(dá)到0.05 mg/L時(shí)將減少釉質(zhì)的溶解量[9]。F-滲入牙釉質(zhì)，能取代羥磷灰石（HA）中的羥基生成難溶于酸的氟磷灰石，降低釉質(zhì)的溶解性。同時(shí)F-能與釉質(zhì)表面脫礦產(chǎn)生的Ca2+或口腔內(nèi)游離Ca2+結(jié)合形成CaF2，在酸性環(huán)境下，CaF2能中和酸并釋放F-、Ca2+，提高口腔及釉質(zhì)表面Ca2+、P3+等離子濃度，阻止釉質(zhì)的進(jìn)一步脫礦并促進(jìn)其再礦化[3，9-10]。其次，氟能抑制細(xì)菌產(chǎn)酸，囗腔局部pH下降時(shí)，F(xiàn)-以氫氟酸（HF）形式進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，在堿性胞漿中分解為H+和F-，降低細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的pH值，從而使產(chǎn)酸減少甚至中止[4]。其次，氟能抑制致齲菌如變形鏈球菌等對(duì)葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用，干擾細(xì)菌和菌斑在牙面上的堆積和黏附[4，9]。糖酵解重要酶之一的烯醇酶對(duì)氟化物十分敏感，0.5～1 mg/L氟化物即可抑制烯醇酶的活性，從而抑制乳酸的生成[4，10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后12、24個(gè)月的繼發(fā)齲的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），與其他研究結(jié)果類(lèi)似。大量的研究顯示，Duraphat氟涂漆對(duì)預(yù)防窩溝齲、光滑面齲、根面齲及鄰面齲具有良好的效果：Lakshmi等[11]的研究結(jié)果顯示，氟涂漆能維持窩溝封閉劑的作用，減少封閉劑的脫落，能有效預(yù)防恒磨牙齲齒的發(fā)生;辛蔚妮等[12]對(duì)釉質(zhì)表面白堊斑病損研究顯示：Duraphat氟涂漆能有效抑制光滑面釉質(zhì)的初期齲損。也有研究顯示Duraphat氟涂漆具有較強(qiáng)的抑制釉質(zhì)脫礦能力：袁亞娣等[13]的研究顯示，Duraphat氟涂漆雖然不能完全阻止釉質(zhì)脫礦的發(fā)生，但能抑制正畸治療患者的釉質(zhì)脫礦程度;Kirschneck等[14]的研究顯示，Duraphat氟涂漆在降低牙釉質(zhì)脫礦方面具有良好的效果;張文茹等[15]對(duì)乳牙釉質(zhì)脫礦的實(shí)驗(yàn)研究顯示，釉質(zhì)表面應(yīng)用氟保護(hù)漆后，釉質(zhì)表面Ca2+、P3+的降低程度顯著低于對(duì)照組，能在一定程度上抑制乳牙釉質(zhì)的脫礦。Daas等[16]對(duì)初期齲損再礦化的體外試驗(yàn)顯示，氟化物能增強(qiáng)牙釉質(zhì)的抗齲能力和促進(jìn)釉質(zhì)的再礦化。綜上所述，氟化物具有多方面的防齲效果，其防齲功效被大量的研究所證實(shí)，目前氟化物防齲在絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)有著廣泛的應(yīng)用，并取得良好的防齲效果[17-19]。

綜上所述，齲齒充填完成后，定期涂布Duraphat氟涂漆可有效減少恒牙繼發(fā)齲的發(fā)生，Duraphat氟涂漆操作簡(jiǎn)便，效果顯著，可作為常規(guī)防齲措施應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2018-11-30? 本文編輯：許俊琴）