張偉，劉剛義，付清海，崔懷志，程芳斌，王恒

（1.陜西省寶雞高新人民醫(yī)院 骨二科，陜西 寶雞 723000；2.中國(guó)人民解放軍第987 醫(yī)院 手外科，陜西 寶雞 721006）

臨床上拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是一種特殊類型損傷，傷情也最為復(fù)雜。2014年10月-2017年12月，我院采用劉剛義等[1,2]報(bào)道的改良術(shù)式對(duì)收治的10 例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷給予再植，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 10 例，男 6 例，女 4 例；年齡 28～50 歲，平均39 歲。左拇指3 例，右拇指7 例。皮帶絞傷4 例，機(jī)器絞傷6 例。入院后給予包扎止血，妥善保存離斷肢體，行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行斷指再植手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。首先對(duì)污染較重、抽出并已干燥的肌腱在清創(chuàng)前予以切除，然后按照常規(guī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行洗刷、消毒，直視下清創(chuàng)。再用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，最后在顯微鏡下清創(chuàng)。首先將拉成“鼠尾”狀的神經(jīng)給予切除，觀察斷面神經(jīng)束的情況，再逐層向斷掌側(cè)切，直至神經(jīng)束不松散，斷面呈顆粒狀凸起，色澤晶盈即達(dá)健康平面[3]；同樣，把牽拉成“緞帶”狀明顯損傷的動(dòng)脈予以切除，同樣逐段向斷掌側(cè)切，邊切邊用肝素生理鹽水沖洗直至在手術(shù)顯微鏡下能見到管壁完整、彈性良好，管腔經(jīng)沖洗后內(nèi)膜光滑完整，無(wú)任何纖維素或血塊附著。清創(chuàng)成功后，修整骨折斷端，復(fù)位滿意后用1.2 mm 的克氏針交叉固定。在第2 掌骨背側(cè)做“S”形切口，切開皮膚、皮下組織并分離，選擇一條長(zhǎng)度及粗細(xì)適中、遠(yuǎn)端有分叉的“Y”形皮下靜脈，或兩條粗細(xì)適中的靜脈同時(shí)游離，形成一個(gè)靜脈蒂為移位做準(zhǔn)備。然后在同一切口內(nèi)將食指固有伸肌腱于止點(diǎn)處切斷，注意保留腱周組織并向近端游離，直至該肌腱移位后與原拇長(zhǎng)伸肌腱相一致即可。此時(shí)把食指固有伸肌腱連同“Y”形皮下靜脈移位至拇指背側(cè)備用，第2掌骨背側(cè)切口縫合。后采用劉剛義等報(bào)道的改良術(shù)式重建動(dòng)脈神經(jīng)及屈肌腱。于環(huán)指掌橫紋向近端做一“Z”形切口，顯露環(huán)指鞘管及橈側(cè)的血管神經(jīng)束，于血管神經(jīng)束分叉以遠(yuǎn)1.5 cm 處切斷，結(jié)扎血管遠(yuǎn)斷端，向近端游離，使移位的血管神經(jīng)束接近拇主要?jiǎng)用}的走形，并經(jīng)皮下隧道移至拇指掌側(cè)斷面?zhèn)溆谩Ｇ虚_環(huán)指鞘管切斷指淺屈肌腱，作潛形剝離后于掌側(cè)腕橫紋切口處抽出，用探針于斷面拇長(zhǎng)屈肌腱鞘管內(nèi)將其引出。將事先移位的食指固有伸肌腱及環(huán)指淺肌腱在調(diào)整張力后分別采用編織法及改良Kessler 法縫合；選擇離斷拇指的兩條指背靜脈與移位的“Y”形靜脈或其他兩條靜脈吻合，將移位的“Y”形指掌側(cè)血管神經(jīng)束與拇指遠(yuǎn)端的固有動(dòng)脈神經(jīng)接合。最后將中環(huán)指供側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)端游離后與健側(cè)神經(jīng)做端側(cè)無(wú)張力縫合（圖1-3）。松止血帶后觀察吻合口無(wú)明顯漏血、再植指體皮色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)正常、傷口內(nèi)徹底止血，關(guān)閉傷口，石膏托固定。術(shù)后臥床休息，抬高患肢，局部保溫，常規(guī)給予抗凝、抗炎、抗痙攣及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組10 例再植指體均成活。術(shù)后14 d 拆線，早期指導(dǎo)患者行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6 周根據(jù)復(fù)查X線片拔除克氏針，隨訪10～24 個(gè)月，再植拇指指腹飽滿，抓捏及對(duì)掌功能滿意，兩點(diǎn)辨別覺6～8 mm；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：優(yōu) 6 例，良 2 例，中 2 例；優(yōu)良率 80%。

圖1-3 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷再植改良術(shù)式示意圖

3 討論

拇指功能在全手功能中尤為重要。而拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷損傷嚴(yán)重，指屈伸肌腱大多在近段的肌腱肌腹移行處抽出，血管神經(jīng)也大部分自近段抽出，血管呈“緞狀”改變，神經(jīng)呈“鼠尾”狀改變，周圍軟組織挫傷明顯，指背靜脈損傷也存在撕脫，而且各種組織不在同一個(gè)平面，無(wú)法直接縫合，在臨床中處理起來(lái)比較棘手。1977年O’Brien 談到斷肢（指）再植的適應(yīng)證時(shí)認(rèn)為：若要對(duì)撕脫性離斷傷進(jìn)行再植，存在一定的困難，只有很少能獲得成功；1978年陳中偉也認(rèn)為撕脫性離斷傷的肢（指）體不宜再植。所以，在一段時(shí)間內(nèi)，不少專家或?qū)W者對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷者僅作殘端修整或采用Ⅰ期骨移植用皮管包埋，致使此類患者的手外形及功能很差[5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，血管吻合技術(shù)的提高，以及血管、神經(jīng)移植、移位的應(yīng)用，使旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷也獲得再植的可能。1979年P(guān)ho 等[6]采用食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈、神經(jīng)移位重建拇指的血供和感覺功能，應(yīng)用5例，成活3 例。程國(guó)良等[7]采用食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈、尺掌側(cè)固有神經(jīng)移位重建拇指的血供和感覺功能，獲得較高的成功率[8]，改禁忌證為適應(yīng)證。此后，有不少學(xué)者對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷進(jìn)行了再植，并給予改良。從而給更多的手外傷患者解除了痛苦。

傳統(tǒng)手術(shù)方式采用切取食指血管神經(jīng)束重建拇指的血運(yùn)及感覺，取環(huán)指指淺屈肌腱重建拇長(zhǎng)屈肌腱，掌側(cè)切口較多，術(shù)后影響食指的感覺，發(fā)生拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷時(shí)拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈從近端撕脫抽出，其牽拉作用常累及食指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈，引發(fā)動(dòng)脈痙攣甚至內(nèi)膜損傷，將其轉(zhuǎn)位吻合可影響拇指血供[8]，容易發(fā)生血管危象。我們采用劉剛義等[1，2]報(bào)道的改良術(shù)式，不犧牲食指血管神經(jīng)，在環(huán)指近端的一個(gè)“Z”形切口內(nèi)完成了掌側(cè)肌腱血管及神經(jīng)的轉(zhuǎn)位，減少手術(shù)切口，而且采用中環(huán)指“Y”形血管神經(jīng)束與拇指遠(yuǎn)端固有動(dòng)脈及神經(jīng)吻接，解剖恒定，切取方便，口徑大小相同，大大提高了再植指體的成活率及后期指體感覺的恢復(fù)，供側(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)端與健側(cè)的無(wú)張力縫合，減少了供區(qū)指腹感覺缺失。術(shù)中需注意：⑴徹底清創(chuàng)，特別在顯微視野下對(duì)撕脫血管神經(jīng)束的清創(chuàng)要徹底，不姑息，減少術(shù)后發(fā)生血管危象的幾率；⑵術(shù)中轉(zhuǎn)位的血管神經(jīng)束要有足夠的長(zhǎng)度，做到血管神經(jīng)吻接口的無(wú)張力縫合；⑶肌腱轉(zhuǎn)位后調(diào)整好力線及張力，對(duì)術(shù)后患指功能恢復(fù)影響很大。總之，我們采用改良術(shù)式對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷進(jìn)行再植，術(shù)后患指恢復(fù)良好，取得了滿意的效果。