鄭頌耀，翁麗榮，李展新，尹優(yōu)，溫金偉，劉劍輝，田惠芳，方建燊，余松

（惠陽正骨醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

手指創(chuàng)傷在臨床常見，尤以指端軟組織缺損伴甲床缺損多見，治療方法較多。2008年8月-2016年12月，我院采用指側方指動脈穿支血供鏈接供血皮瓣遠端連皮下筋膜瓣，修復48 例55 指手指指端缺損伴甲床部分缺損，并接合指固有神經(jīng)背側支，重建皮瓣感覺，術后取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 48 例 55 指，男 40 例 45 指，女 8 例 10 指；年齡20～55 歲，平均38.8 歲。致傷原因：壓砸傷28例32 指，擠壓傷20 例23 指。均為指端軟組織伴甲床缺損，指骨裸露，掌側缺損：12 mm×8 mm～28 mm×15 mm，背側缺損：5 mm×5 mm～10 mm×6 mm，入院后均行急診手術。

1.2 手術方法

采用腕部橈神經(jīng)淺支及正中神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)阻滯麻醉，備用氣壓止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，指固有動脈殘端行結扎，顯露并標記創(chuàng)面殘端神經(jīng)5 mm，均保存?zhèn)脯F(xiàn)有長度，未行骨質短縮。皮瓣設計：根據(jù)創(chuàng)面形狀大小，同指指體近節(jié)指背部畫線設計略大于創(chuàng)面皮瓣輪廓，皮瓣近側緣攜帶一條指固有神經(jīng)背側支，切取皮瓣緣明顯可見的皮下淺靜脈保留一定長度備用。皮瓣遠端以傷指一側指動脈側方皮支血管鏈為血管蒂，距離遠側指間關節(jié)近端約5 mm 可探查到略為粗大的穿支血管為皮瓣旋轉點。于設計好的皮瓣輪廓切開皮瓣近側緣偏掌側處，游離顯露1 條指固有神經(jīng)及指固有動脈，指背側神經(jīng)支預留約5 mm 切斷，并標記備用。切斷皮瓣皮緣靜脈同時結扎止血(粗大靜脈預留一定長度備用)。皮下筋膜瓣切取為皮瓣遠端相連的表皮切開，切取筋膜組織，并由皮下筋膜瓣近側緣向遠側切取皮瓣，切取層次為伸肌腱膜淺層，掀起皮瓣后在傷指“鋸齒”狀切開皮膚至皮下組織，切取寬度為5～8 mm，包含指動脈側皮支的筋膜蒂。本組病例中切取皮瓣范圍：14 mm×10 mm～30 mm×17 mm，皮下筋膜瓣：7 mm×7 mm～12 mm×8 mm。切開旋轉點以遠皮下隧道，皮瓣旋轉180°修復創(chuàng)面，用9/0 無創(chuàng)縫合線縫合指背神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端，皮瓣于無張力下縫合，皮下筋膜覆蓋指背甲床區(qū)，間斷縫合，用凡士林紗塊保濕，供區(qū)由前臂近端內(nèi)側切取全厚皮片移植打包扣壓縫合。

2 結果

術后2 例皮下筋膜瓣腫脹嚴重，遠端緣部分壞死，換藥4 周后愈合，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區(qū)創(chuàng)面植皮Ⅰ期愈合。48 例55 指均獲隨訪，時間3～26 個月。術后皮瓣整體外觀及感覺良好。手指功能恢復滿意，按手指總主動活動度TAM 評定標準評定本組均為優(yōu)，優(yōu)率達100%。供區(qū)無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生（圖1-6）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 皮瓣成活

圖5 術后隨訪（背側）

圖6 術后隨訪（掌側）

3 討論

王增濤等[1]報道應用手指側方血管鏈接皮瓣修復指端缺損，提出“指側方血管”概念[2]，我們設計的手指側方血管鏈皮瓣連遠端皮下筋膜瓣[3]修復指端缺損的解剖血供基礎與此相似。

3.1 解剖學基礎

皮瓣的血供：手指掌側固有動脈在各指間背側均發(fā)出數(shù)條背側皮支，皮支沿手指縱軸近似垂直方向走行至伸肌腱健側遠并發(fā)出一條升支及降支，與鄰近皮支相吻合，并與指固有神經(jīng)背側支伴行血管形成豐富的“網(wǎng)鏈”狀結構。皮瓣的血供來源于旋轉點處的指動脈皮支，通過狹長蒂中的皮下血管鏈接網(wǎng)，以側副循環(huán)形式供應。皮下筋膜瓣的血供方式同理依靠豐富的“網(wǎng)鏈”狀血管網(wǎng)組織，需血量相對皮瓣而言更少，容易成活。

皮瓣的神經(jīng)支配：指固有神經(jīng)背側支均在手指近節(jié)中三分之一平面上，向遠側斜行延伸，當背側支神經(jīng)走行至近節(jié)指骨中點時發(fā)出第一個背側支，后斜行至近側指間關節(jié)背側緣后，向背面及中節(jié)指骨發(fā)出多個分支。近節(jié)遠端及中、末節(jié)指背皮膚由指固有神經(jīng)背側支支配。近節(jié)背側皮膚感覺由橈側神經(jīng)淺支、尺側神經(jīng)手背支終末支-指背神經(jīng)支配。

3.2 該皮瓣優(yōu)點

⑴指側方血管鏈皮瓣連遠端皮下筋膜瓣皮支分布恒定密集，皮瓣血供豐富，抗感染力強，成活率高；⑵帶皮下筋膜瓣覆蓋甲床缺損，可同時解決需切取甲床組織的困擾，如甲瓣、“C”型皮瓣等[4，5]；⑶皮下筋膜瓣直接對裸露指骨覆蓋，沒有表皮，殘留的甲床很快通過爬行覆蓋，類似于甲化現(xiàn)象[6]，后期指甲能正常生長并順利通過皮下筋膜瓣，同時不出現(xiàn)嵌甲情況；⑷皮瓣旋轉點選擇靈活，可覆蓋各類手指指端皮膚缺損伴部分甲床缺損；⑸接合指固有神經(jīng)背側支或指背神經(jīng)，術后皮瓣感覺恢復滿意；⑹不需要切取指固有動脈、指固有神經(jīng)；⑺皮瓣質地與供區(qū)皮膚質地相近，術后外形優(yōu)良；⑻皮下筋膜瓣沒有表皮，容易翻轉，并血供不易卡壓，容易成活。

3.3 皮瓣、皮下筋膜瓣切取注意事項

⑴皮瓣設計應大于創(chuàng)緣1～2 mm，縫合皮緣時建議少許皮下組織間斷縫合，不穿透表皮。皮下筋膜間斷縫合在甲床上；⑵皮瓣蒂部攜帶三角瓣在內(nèi)，有利于減輕蒂部受壓[7，8]；⑶皮瓣蒂部切取 5～8 mm 寬的筋膜，有助于皮瓣的靜脈回流；⑷旋轉點以遠血管蒂隧道盡可能切開[9]，向表皮兩側各掀起5～10 mm，以容納血管蒂，避免血管蒂受壓而影響皮瓣血供，同時也利于皮瓣的靜脈回流；⑸皮瓣供區(qū)由前臂近端切取全厚皮片移植，皮片成活后有一定彈性，收縮較小，不攣縮，色素沉著不明顯，有較好的外觀；⑹預留一定長度的靜脈可與受區(qū)血管吻合，以增加回流或增加血供[10]。

手指側方血管鏈皮瓣連遠端皮下筋膜瓣修復指端缺損伴部分甲床缺損創(chuàng)面，操作簡單、易行、安全，術后效果滿意，是較為理想的方法。