李丹，李士民，魏玉偉，楊耀坤，楊峰

（1.安徽宿州市立醫(yī)院 骨三科，安徽 宿州 234000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

蟲(chóng)咬傷致軟組織感染壞死并不多見(jiàn)，一般蟲(chóng)咬傷經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理均可得到緩解。2018年7月我們收治了1 例右腕部被蟲(chóng)咬傷后軟組織出現(xiàn)感染壞死的患者，對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage,VSD）持續(xù)沖洗+尺動(dòng)脈腕上支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，65 歲，因蟲(chóng)叮咬致右腕部流膿伴皮膚潰爛入院。患者入院前10 d 在田間勞作時(shí)，感覺(jué)到右腕掌側(cè)被蟲(chóng)子叮咬，當(dāng)時(shí)右腕部即出現(xiàn)紅腫、疼痛，自行給予藥膏（不詳）涂抹，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腫痛未消減，且有右上臂牽涉性疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予切開(kāi)引流、輸液治療，效果不明顯，腫痛仍持續(xù)加重，滲液增多，后轉(zhuǎn)入我院。?？茩z查：右腕部掌橈側(cè)大小約3.0 cm×4.0 cm 皮膚缺損，創(chuàng)面邊緣紅腫，大量黃色濃性分泌物滲出，散發(fā)異味，右前臂掌側(cè)皮膚紅腫，破潰面積約8.0 cm×0.5 cm，右腕部及右上臂疼痛，凹陷性水腫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右手各指活動(dòng)受限，末梢循環(huán)及感覺(jué)未見(jiàn)異常。

2 治療過(guò)程

入院后急診臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下給予清創(chuàng)+VSD 持續(xù)沖洗術(shù)。麻醉起效，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢5 min，止血帶充氣，雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復(fù)沖洗傷口后，沿創(chuàng)口邊緣擴(kuò)大切除周緣壞死失活組織，見(jiàn)腕橫韌帶、橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支、掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)腕屈肌部分變性失活，拇短展肌、拇內(nèi)收肌被部分侵蝕，再次雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復(fù)沖洗傷口，刀片、刮匙刮除深部壞死組織，再次沖洗創(chuàng)面，松止血帶，徹底止血后，VSD 覆蓋創(chuàng)面，7 d 后去除VSD，創(chuàng)面見(jiàn)新鮮肉芽組織，淡黃色滲液，掌長(zhǎng)肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱外露，拇指麻木感明顯，末梢循環(huán)可，取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)（培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)），更換VSD 繼續(xù)治療7 d，去除VSD后見(jiàn)創(chuàng)面條件尚可，擬行二次擴(kuò)創(chuàng)+尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)+取皮植皮術(shù)。

圖1 首次VSD 治療后創(chuàng)面

圖2 第2 次VSD 治療后創(chuàng)面

圖3 術(shù)中皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后創(chuàng)面

圖5 術(shù)后抓握功能

全身麻醉起效后，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，再次清理創(chuàng)面，見(jiàn)右側(cè)腕屈肌肌腱、掌長(zhǎng)肌腱部分變性壞死，腕舟骨部分侵蝕，切除失活變性肌腱，咬除舟骨失活部分，刮除炎性組織，予雙氧水、生理鹽水、稀碘伏交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，整修創(chuàng)面邊緣，覆無(wú)菌紗布取樣，以右肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨連線為軸線，豌豆骨上4.0 cm 處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)橈側(cè)皮膚、皮下組織及深筋膜，向尺側(cè)掀起皮瓣，顯露位于皮瓣淺層的貴要靜脈，結(jié)扎離斷后攜帶于皮瓣內(nèi)，于深筋膜深層將皮瓣自橈側(cè)向尺側(cè)鈍性分離，沿途顯露并保護(hù)尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)；在豌豆骨近端4 cm 處可見(jiàn)尺動(dòng)脈腕背支穿出并進(jìn)入皮瓣。切取皮瓣后，松開(kāi)止血帶，徹底止血，觀察皮瓣松緊適度及色澤紅潤(rùn)，出血活躍，張力可，再次沖洗創(chuàng)面后，逆行將皮瓣置于受區(qū)，用3/0 絲線無(wú)張力縫合。供區(qū)予2/0 絲線減張縫合，張力較大直接縫合困難者予植皮，打包加壓包扎。皮瓣蒂部及切口周緣置入4 根引流管，再次觀察皮瓣顏色紅潤(rùn)，血運(yùn)佳，張力可，無(wú)菌敷料無(wú)壓力包扎，患肢石膏外固定于屈腕屈指位。術(shù)后給予抗感染、抗過(guò)敏、抗凝、抗血管痙攣等藥物，側(cè)燈保溫等應(yīng)用。

術(shù)后第2 天清潔換藥，見(jiàn)皮瓣近端血運(yùn)佳，遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，血運(yùn)欠佳，呈暗紅色，遂給予拆除蒂部及張力較大處的部分縫線，去除引流皮片。后期加強(qiáng)清潔換藥，清除遠(yuǎn)端壞死組織，配合堿性成纖維因子應(yīng)用，直至創(chuàng)面完全愈合。取皮及植皮區(qū)創(chuàng)面愈合佳，按時(shí)拆線（圖1-5）。

3 討論

人體被蟲(chóng)咬傷后，生物毒素進(jìn)入體內(nèi)，生物毒素常為混合毒素。不同昆蟲(chóng)含有不同毒液，人體損害程度及臨床表現(xiàn)存在很大差異，輕者僅表現(xiàn)輕度紅癍、丘疹或風(fēng)團(tuán)，伴有不同程度的瘙癢、疼痛感，較嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為皮膚廣泛損傷或壞死，關(guān)節(jié)疼痛，甚至存在全身中毒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。蚊蟲(chóng)叮咬常通過(guò)以下方式致?。孩艑⒍局蜓鹤⑷肴梭w；⑵以毒刺、毒毛或刺毛引起皮炎；⑶釋放毒素或蟲(chóng)體碎片；⑷寄生于人體，引起變態(tài)反應(yīng)。本例患者蟲(chóng)咬傷引起軟組織感染壞死缺損伴肌腱、神經(jīng)的侵蝕破壞，考慮毒素反應(yīng)并伴有細(xì)菌感染，因此治療過(guò)程中，聯(lián)合應(yīng)用抗生素和抗過(guò)敏藥物，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果雖未提示細(xì)菌生長(zhǎng)，但炎性指標(biāo)白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白、ESR等指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)。

尺動(dòng)脈腕上支皮瓣是尺動(dòng)脈穿支皮瓣，具有解剖部位恒定，且不攜帶前臂主要?jiǎng)用}的特點(diǎn)[2]：尺動(dòng)脈在豌豆骨上方4.0 cm 左右區(qū)域發(fā)出腕上皮支，走行尺側(cè)腕屈肌腱下方，從尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌間隙穿出，具有兩條保證靜脈回流的伴行靜脈[3，4]。利用該皮瓣修復(fù)手腕部軟組織缺損，其優(yōu)點(diǎn)有：⑴皮瓣柔軟，厚度適中，耐磨性強(qiáng)，接近手部受區(qū)組織；⑵皮支解剖位置固定，血運(yùn)穩(wěn)定，保留前臂尺動(dòng)脈主干，供區(qū)和受區(qū)在同一手術(shù)視野，操作方便；⑶供區(qū)位置隱蔽，對(duì)前臂、手腕部外觀幾乎無(wú)影響。

該病例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，分析原因：⑴皮瓣遠(yuǎn)端血供不良；⑵殘留毒素侵蝕。