何寧

【摘 要】目的 明確病案管理的重要性，指出目前病案管理存在的問題，并提出相應(yīng)的解決方法。方法 根據(jù)實際工作情況及相關(guān)文獻，分析病案管理現(xiàn)存的問題。結(jié)果 標準化的病案管理增強了病案管理人員的責(zé)任感和法律意識，使病案管理工作井然有序。結(jié)論 科學(xué)、合理、有效、規(guī)范的開展病案管理工作是確保每一份病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】病案管理 病案質(zhì)量

【中圖分類號】R197.33【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展中，病案管理是醫(yī)院管理的重要構(gòu)成部分，它的質(zhì)量高低，會直接影響醫(yī)患關(guān)系，其服務(wù)范圍也影響到社會各個階層。因此，為了適應(yīng)時代的發(fā)展，社會的需求，醫(yī)院的病案管理工作也要提高水平，即病案必須完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)[1]。本文將會探討在病案管理工作中出現(xiàn)的問題，分析其對病案質(zhì)量產(chǎn)生的影響，并提出相應(yīng)的解決方案。

1 病案管理的定義

1.1 病案管理的狹義概念指單純的對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。廣義概念還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學(xué)的管理，向醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[2]。

2 病案管理工作中存在的問題

2.1 病歷回收不完整 病歷回收作為病案管理工作中的首要任務(wù)，往往是最基礎(chǔ)，也是最重要的環(huán)節(jié)。而它一旦出現(xiàn)問題，后續(xù)工作就無法進行。特別是病歷回收不完整，會增加病案管理人員額外的且無用的工作。通常造成病歷回收不完整的主要原因有：1錯誤的認識：有一些醫(yī)護人員認為病歷不是必須24小時之內(nèi)歸檔，完不成不會造成任何損失，所以經(jīng)常出現(xiàn)遺忘，拖延等情況。2存在缺頁、漏項等現(xiàn)象：知情同意書，手術(shù)記錄，麻醉記錄，出院記錄，護理記錄單以及各項檢查單，特殊檢查單，化驗單，體溫單，醫(yī)囑單未檢查是否齊全，完整。

2.2 病歷書寫不規(guī)范 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施以及公民對法律法規(guī)的逐漸重視，大眾更懂得用法律來維護自己的權(quán)益。發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，病案資料就會作為最重要的證據(jù)，幫助解決醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療事故。因此，病案書寫中出現(xiàn)的任何一點紕漏，都會直接影響到醫(yī)師和醫(yī)院的利益。例如醫(yī)師在套用病歷模板時，并沒有根據(jù)患者的實際病情，身體狀況進行模板修改。例如相同疾病的不同患者之間，性別、年齡等基本信息填寫錯誤;體格檢查，輔助檢查前后矛盾;個人史、婚育史多張冠李戴;鑒別診斷與實際不符，內(nèi)容重復(fù)，邏輯矛盾，前后不一等問題也時有發(fā)生[3]。

3 病案管理問題解決的對策

3.1 病案的質(zhì)控工作，是一所醫(yī)院病案質(zhì)量高低的重要體現(xiàn)。為了提高病案質(zhì)量，我認為各醫(yī)院病案室應(yīng)對不完整的病歷堅決不回收，并記錄各科病歷質(zhì)量成績，對存在乙級，丙級病歷的科室及醫(yī)師，扣除一定的獎金，做出相應(yīng)的懲罰。加強對病案資料完整性的監(jiān)督，嚴防缺頁，漏項等現(xiàn)象，保證病案完整回收、及時歸檔[4]。

3.2 注意病歷完成時間 病人從入院開始，就會形成一份獨立的病歷，而所有的病歷記錄都需要在規(guī)定的時間內(nèi)完成，這樣才能保證病歷的真實性，可靠性。《病歷書寫基本規(guī)范》對于病歷包含的所有內(nèi)容都有時間的規(guī)定。如：入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成，包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史等;手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，包括基本情況，手術(shù)過程，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理方式方法等;出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，包括入、出院日期，入院情況、診斷，及出院情況、診斷等。

3.3 書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的病案，減少因病案質(zhì)量問題造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生;避免因不能及時完成病歷而造成的風(fēng)險;避免因病歷時間前后的不一致造成技術(shù)鑒定時發(fā)現(xiàn)不該有的問題[5]。應(yīng)首先加強醫(yī)師的書寫病歷培訓(xùn)，必須以醫(yī)學(xué)術(shù)語的標準化為前提，使病歷書寫達到標準化，規(guī)范化，讓醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范、流程后經(jīng)考核合格方可繼續(xù)上崗。提高法律意識，增強認真態(tài)度，對醫(yī)師進行病案書寫，病案質(zhì)量和醫(yī)療糾紛講座，實例演示，重點分析，最低限度的減少各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.4 加強病案管理人員專業(yè)培訓(xùn) 根據(jù)《中華人民共和國檔案法》，以及衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的說明，從事病案管理的工作人員要具備崇高的職業(yè)道德，對工作認真負責(zé)，忠于職守。因此，要求病案管理工作人員既要掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)院管理學(xué)，還要了解相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，并熟練掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、計算機、統(tǒng)計學(xué)等知識[6]。成為病案管理人員后還要通過多種方式進行專業(yè)知識再培訓(xùn)，提高自身工作素質(zhì)，綜合管理能力，并時刻了解病案發(fā)展最新情況，以更好的專業(yè)技能為病案管理事業(yè)做出更大的貢獻。

4 病案管理的未來展望

病案資料作為醫(yī)療信息的載體，不僅記錄患者的病情變化情況，還是醫(yī)療保險報銷，司法鑒定以及醫(yī)療糾紛判定時的重要法律依據(jù)。所以病案管理問題關(guān)系著病案的質(zhì)量，病案的質(zhì)量又會反映一所醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。在病案出現(xiàn)的這百年歷史當中，病案管理也隨著時代的進步不斷地發(fā)展、前進。當然，發(fā)展當中必有問題出現(xiàn)，我們今天所列舉的只是其中的一些問題，只能依據(jù)現(xiàn)有的方法進行改進。只有加強病案質(zhì)量的管理，提升病案的價值，才能更好地發(fā)展，更好的服務(wù)于社會。

參考文獻

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