吳貴賢　崔茂榮　劉俊寧　張學(xué)剛　俆躍文　劉志明

【摘要】 目的：探究經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)中采取不同體位對其手術(shù)及療效的影響。方法：選取2018年1-10月本院收治的84例行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者為研究對象，根據(jù)完全隨機(jī)法將其分為對照組與觀察組，每組42例。對照組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中采取俯臥位，觀察組經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中采取斜仰臥位。對兩組手術(shù)時間、通道建立時間、術(shù)中出血量、術(shù)中舒適度、結(jié)石一次清除率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、通道建立時間、住院時間、結(jié)石一次清除率、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)中舒適度明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中患者取斜仰臥體位更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。體位簡化進(jìn)而縮短手術(shù)時間，提升患者術(shù)中舒適度，減少患者反復(fù)擺體位所浪費(fèi)的時間。一個體位可以同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石等，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，因此臨床中可針對該種體位及手術(shù)方式進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 斜仰臥位; 俯臥位; 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù); 術(shù)中舒適度

Comparison of Advantage of Recumbent Supine Position Percutaneous Nephrolithotripsy and Prone Position Percutaneous Nephrolithotripsy/WU Guixian，CUI Maorong，LIU Junning，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：149-153

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different positions in percutaneous nephrolithotripsy on the operation and curative effect.Method：84 patients underwent percutaneous nephrolithotomy and were admitted to our hospital from January to October 2018 were selected.They were divided into control group and observation group according to the completely random method，42 cases in each group.The control group was given prone position during the percutaneous nephrolithotomy，the observation group was in recumbent supine position during the percutaneous nephrolithotomy.The operation time，channel establishment time，intraoperative blood loss，intraoperative comfort，primary calculus clearance rate，postoperative complications and hospital stays in the two groups were analyzed and compared.Result：There were no significant differences between the two groups in intraoperative blood loss，channel establishment time，hospital stays，primary calculus clearance rate and postoperative complications（P>0.05）.The operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The intraoperative comfort of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Recumbent supine position is more conducive to the smooth operation for patient percutaneous nephrolithotomy.The simplification of postures can shorten the operation time，improve the patients intraoperative comfort，reduces the time of repeatedly turning over the patients body in the surgery.One position can be used for simultaneous treatment of bilateral ureteral stones etc.It can promote rapid recovery of patients.Thus this position and surgical methods can be promoted clinically.

【Key words】 Recumbent supine position; Prone position; Percutaneous nephrolithotomy; Intraoperative comfort

First-authors address：Yunnan Qujing First Peoples Hospital，Qujing 655000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.039

近年來微創(chuàng)技術(shù)取得了較大的進(jìn)步，俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)技術(shù)的經(jīng)典術(shù)式之一，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、臨床效果顯著且安全性高，現(xiàn)已基本成熟[1]。但是大量臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式中患者需先擺膀胱截石位，留置輸尿管導(dǎo)管后再擺呈俯臥位，程序多[2-4]。麻醉方式選擇少，大多需全麻插管，術(shù)中病情變化不易及早發(fā)現(xiàn)，發(fā)生意外不易及時搶救，俯臥位易壓迫胸腹部，對呼吸及心臟壓迫明顯，對患者的術(shù)后造成了一定程度的不良影響。有研究提出術(shù)中采取斜仰臥位能夠改善俯臥位手術(shù)的不足，該體位患者不需要擺截石體位，擺一次體位即可完成雙側(cè)輸尿管及腎盂結(jié)石手術(shù)，患者大多數(shù)采用硬膜外麻醉即可，患者舒適度及安全性明顯增加。術(shù)中患者病情變化可及時告知麻醉醫(yī)師，便于及時處理[5]，一次體位也減少了醫(yī)師的勞動量。本次為明確傳統(tǒng)俯臥位與斜仰臥位對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的影響，本院擇取42例患者開展對應(yīng)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-10月本院收治的84例行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為腎結(jié)石或上段輸尿管結(jié)石等泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病;無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;合并精神或意識障礙者。根據(jù)完全隨機(jī)法將其分為對照組與觀察組，每組各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備措施相同，包括針對心肺功能異常者，術(shù)前需對其進(jìn)行糾正處理以保證對麻醉藥物及手術(shù)狀態(tài)具有良好耐受性。若患者尿常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞陽性或尿培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性患者，術(shù)前需行抗生素藥物治療至少5 d，再次進(jìn)行尿常規(guī)或尿培養(yǎng)，結(jié)果呈陰性可實施手術(shù)。對照組均行氣管插管全麻，行俯臥位，使用專業(yè)軟墊置于患者腹部將其腹部適當(dāng)抬高，保證腰部拱起形成平面狀，即頭部與腳部略低于腰部，在其11或12肋骨下腋后線處作為穿刺點(diǎn)。觀察組37例殘余硬膜外麻醉，5例采用全麻插管。均呈斜仰臥位，首先幫助患者呈平臥位，其臀部下緣位于手術(shù)床折刀區(qū)的1/3處，再幫助患者呈健側(cè)臥位，其患側(cè)手臂呈彎曲狀在其頭架上懸掛，健側(cè)手臂呈伸展?fàn)睿谄湟赶录把糠胖密泬|，使患者背部與手術(shù)床之間保持45°，患者腰部懸空且呈伸展?fàn)顚⒋┐虆^(qū)暴露于術(shù)野中，其健側(cè)肩部及臀部處墊置軟枕，腰腹處放置沙袋以保證腰部略高，進(jìn)而充分暴露穿刺區(qū)?；紓?cè)下肢置于腿架并保證下肢伸直呈外展?fàn)?，高度同臀高，使用約束帶進(jìn)行固定，對側(cè)下肢同樣置于腿架但是相比患側(cè)腿架略低，髖關(guān)節(jié)屈曲后呈外展?fàn)?，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀后置于腿架，同時腿架應(yīng)稍高于手術(shù)臺

10 cm左右，保證患側(cè)及健側(cè)下肢呈一上一下外展?fàn)顟B(tài)，夾角約45°。體位擺放合適后處理對側(cè)及同側(cè)輸尿管結(jié)石，經(jīng)其患側(cè)輸尿管行導(dǎo)管逆行插入，在患側(cè)腋后線與肩胛下角線之間，第11肋間或12肋緣下區(qū)域，在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮置入穿刺針，穿刺成功后，擴(kuò)張其腎筋膜后建立腎臟通道，經(jīng)皮腎臟置入輸尿管鏡，通過氣壓彈道碎石桿、鈥激光等方式擊碎結(jié)石并將碎石沖出體外，結(jié)石較大者可使用鉗夾取出，留置腎造漏管及雙J管。術(shù)后3 d行X線平片復(fù)查，如無結(jié)石殘留，5～7 d拔出造瘺管，術(shù)后1個月拔出雙J管。如有結(jié)石殘留，可行殘余結(jié)石體外震波碎石或二次經(jīng)皮腎鏡碎石取石。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、通道建立時間、術(shù)中出血量及住院時間，統(tǒng)計兩組結(jié)石一次清除率及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)中舒適度可分為輕、中及重度3個等級，患者肢體擺放合適，患者無明顯不適感，符合手術(shù)操作及進(jìn)行條件為輕度不適;患者出現(xiàn)主觀性肢體疲勞、眩暈、呼吸不暢等為中度不適;患者出現(xiàn)顯著性煩躁情緒、呼吸困難且氣喘為重度不適[6]。并發(fā)癥包括感染、出血、腸管損傷、腎損傷與腎周血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女17例;年齡22～64歲，平均（43.3±2.6）歲;單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石27例;結(jié)石直徑1.5～5.4 cm，平均（3.31±0.68）cm。觀察組男24例，女18例;年齡23～66歲，平均（44.2±2.5）歲;單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石29例;結(jié)石直徑1.6～5.2 cm，平均直徑（3.29±0.66）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間、通道建立時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 兩組術(shù)中出血量數(shù)據(jù)、通道建立時間及住院時間之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)中舒適度及結(jié)石一次清除率比較 兩組結(jié)石一次清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.819 1，P>0.05）。見表3。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是常見泌尿外科疾病，包括單純尿路結(jié)石、單純腎結(jié)石及尿路、腎混合結(jié)石等，該類疾病患者多表現(xiàn)為腰腹部絞痛、惡心嘔吐、腹脹及血尿等臨床癥狀和表現(xiàn)，可對其尿道功能、排尿功能及腎功能造成不良影響，導(dǎo)致患者排尿困難或腎功能不全，對患者的健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響[7-9]。

現(xiàn)階段針對該病的治療以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取碎石取石術(shù)等，需要根據(jù)患者結(jié)石數(shù)量、位置、大小等實際情況選擇合適的術(shù)式，當(dāng)前大部分較大結(jié)石（超過2 cm）的患者因經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石術(shù)具有療效顯著、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小且安全性高等優(yōu)勢多選擇該術(shù)式進(jìn)行治療[10]。俯臥位是該術(shù)式患者術(shù)中經(jīng)典體位，該體位下手術(shù)通道范圍較大，腎鏡操作視野和角度更大，可有效保證結(jié)石清除率，但是該體位也有引發(fā)患者循環(huán)或呼吸系統(tǒng)異常的風(fēng)險，導(dǎo)致手術(shù)療效下降。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)中從仰臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位時其頸部運(yùn)動可能導(dǎo)致患者頸動脈損傷，且在術(shù)中進(jìn)行體位更換時需要轉(zhuǎn)動患者胸部，導(dǎo)致其靜脈壓增加進(jìn)而造成患者腦脊液壓降低。同時俯臥位時患者機(jī)體和臟器受壓迫，可能引發(fā)患者縱隔及氣管受壓，皮炎等不良情況，對患者的預(yù)后產(chǎn)生了不利影響[12]。

近年來隨著醫(yī)療水平的提升和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院黃建、許可蔚教授創(chuàng)立并得到大力推廣的斜仰臥位在臨床手術(shù)中的應(yīng)用頻率逐漸增加，該體位能夠兼并經(jīng)典俯臥位和仰臥位的優(yōu)勢，首先該體位既可以保證患者獲得仰臥位的舒適性，也能保證如同俯臥位時保留充足的腰部手術(shù)操作空間[13]。并且在該體位下置入輸尿管導(dǎo)管后可直接穿刺，減輕了手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，且術(shù)中患者采用“半麻”，患者清醒可及時訴說不適，面部暴露有利于醫(yī)護(hù)人員對其表情進(jìn)行觀察，在發(fā)生異常情況時可立刻采取處理措施。同時該體位有效減少了術(shù)中患者翻身次數(shù)，對患者的療效及術(shù)后恢復(fù)具有積極影響[14-16]。本研究中觀察組術(shù)中舒適度明顯高于對照組（P<0.05），分析原因發(fā)現(xiàn)，俯臥位時患者血流動力學(xué)變化顯著，心排血量下降易引發(fā)患者呼吸困難、氣喘等情況，舒適度較差，而斜仰臥位則可有效避免上述情況發(fā)生，因此舒適度較高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、通道建立時間、住院時間、結(jié)石一次清除率、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是觀察組患者手術(shù)時間短于對照組（P<0.05），其原因與斜仰臥位對穿刺無明顯不良影響，且術(shù)中舒適度較高可避免手術(shù)中斷及其他不良反應(yīng)，可保證手術(shù)順利進(jìn)行等有關(guān)。同時斜仰臥位可規(guī)避患者術(shù)中腹內(nèi)壓升高，其結(jié)腸有前內(nèi)側(cè)移動現(xiàn)象，因此穿刺損傷率更低?？赏瑫r采用細(xì)輸尿管鏡或軟鏡處理對側(cè)輸尿管結(jié)石。手術(shù)完畢可檢查留著雙J管位置情況，做到萬無一失。當(dāng)然該體位也有一定的缺陷，主要體現(xiàn)在術(shù)中患者后腹膜腔壓力增加，腎鏡置入后擺動幅度相較小，對患者一期結(jié)石清除率有一定影響[17]。

綜上所述，斜仰臥位與俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，臨床安全性、手術(shù)時間、患者舒適度，醫(yī)護(hù)人員勞動量、可同時處理對側(cè)腎盂及輸尿管結(jié)石方面有明顯優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后康復(fù)，簡化手術(shù)程序，值得廣泛推廣。

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