凌琳 陳剛 周玲霞

[摘要] 目的 探討中藥方劑治療結(jié)核性心包炎心包積液的臨床療效。 方法 選擇2017年1月～2018年1月在本院診治的結(jié)核性心包炎心包積液患者40例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各20例。對(duì)照組采用常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療。分別于治療前及治療3個(gè)月評(píng)價(jià)心包厚度。統(tǒng)計(jì)引流管平均留置時(shí)間，總心包積液引流量，住院時(shí)間。治療前及治療后2周檢查心尖深度，左室后壁后深。治療3個(gè)月比較兩組臨床療效。結(jié)果 秩和檢驗(yàn)顯示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療3個(gè)月，兩組心包厚度較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組心包厚度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組平均引流管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均心包積液引流量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。治療2周后兩組心尖深度、左心室后壁后深均較治療前顯著下降（P<0.05）;治療2周后，治療組心尖深度、左心室后壁后深較對(duì)照組治療后顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療結(jié)核性心包炎心包積液能夠顯著促進(jìn)康復(fù)，縮短治療時(shí)間，改善臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 中藥方劑;真武湯;結(jié)核性心包炎;心包積液

[中圖分類號(hào)] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0104-04

Clinical effect of Chinese medicine prescription on pericardial effusion of tuberculous pericarditis

LING Lin CHEN Gang ZHOU Lingxia

Department of Tuberculosis Surgery， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of Chinese medicine prescription on pericardial effusion of tuberculous pericarditis. Methods Forty patients with tuberculous pericarditis and pericardial effusion diagnosed and treated in hospital from January 2017 to January 2018 were randomLy divided into treatment group and control group with 20 cases in each group. The control group received conventional treatment. The treatment group was treated with Zhenwu Decoction on the basis of routine treatment. The pericardial thickness was evaluated by CT before treatment and 3 months after treatment. The average retention time of drainage tube， total pericardial effusion drainage and hospital stay were compared between the two groups. The apical depth and the posterior wall of the left ventricle were examined by pericardial color Doppler ultrasound before and 1 week after treatment. The clinical efficacy of the two groups was compared after 3 months treatment. Results The rank sum test showed that the clinical efficacy of the treatment group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 3 months of treatment， the pericardial thickness of the two groups decreased significantly（P<0.05）. After 3 months of treatment， the pericardial thickness of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The average indwelling time of drainage tube in the treatment group was significantly shorter than that in the control group， and the average treatment time was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. The apical depth and posterior wall depth of left ventricle in both groups decreased significantly after 2? week treatment（P<0.05）.Two week after treatment， the apical depth and left ventricular posterior wall depth in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of tuberculous pericarditis pericardial effusion with Zhenwu Decoction on the basis of conventional treatment can significantly promote rehabilitation， shorten the treatment time and improve the clinical efficacy.

[Key words] Chinese medicine prescription; Zhenwu decoction; Tuberculous pericarditis; Pericardial effusion

全身均有感染結(jié)合桿菌的幾率，例如肺部感染、胸膜感染、心包感染。結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%～38.8%，近年來(lái)國(guó)外有多篇報(bào)道，而國(guó)內(nèi)報(bào)道例數(shù)則較多。結(jié)核性心包炎同其他疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷、早期合理治療[1，2]。結(jié)核性心包炎是重癥結(jié)核病之一，發(fā)生心包感染后發(fā)生心包積液，壓迫心臟，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死[3]。抗結(jié)核治療是主要的治療方法。結(jié)核屬于中醫(yī)的“癆”?！兜は姆ā分刑岢觥鞍A瘵主于陰虛”，用滋陰降火大發(fā)，《醫(yī)學(xué)正傳》中提出殺蟲(chóng)與補(bǔ)虛兩大治療原則?！罢嫖錅睖仃?yáng)利水[4]。我們?cè)诳菇Y(jié)核等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療結(jié)核性心包炎心包積液，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年1月在醫(yī)院診斷治療的結(jié)核性心包炎心包積液患者40例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，<80歲，符合結(jié)核性心包炎心包積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、咳嗽癥狀，經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線檢查顯示有心包積液，部分患者有心包粘連;合并腹水、肝腫大、靜脈壓升高、奇脈、心波動(dòng)減弱，有急性心包炎病史，心電圖明顯異常;凝血功能正常，近期內(nèi)未應(yīng)用影響凝血功能藥物，未應(yīng)用抑制免疫功能藥物;對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因?qū)е碌男陌仔陌e液，嚴(yán)重心肝腎功能不全，對(duì)治療藥物過(guò)敏，或者不能耐受治療方案者，有出血傾向者。40例患者男25例，女15例，年齡20～62歲，平均（41.6±8.3）歲。40例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各20例。治療組男12例，女8例，平均年齡（40.9±5.5）歲;對(duì)照組男13例，女7例，平均年齡（42.1±6.8）歲。兩組患者性別比、平均年齡病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療? 對(duì)照組采用常規(guī)治療，抗結(jié)核治療方案：強(qiáng)化治療期HREZ，H為異煙肼，R為利福平，E為乙肝丁醇，Z為吡嗪酰胺，頓服;醋酸潑尼松片口服，每天30 mg，頓服;在超聲心動(dòng)圖上定位穿刺點(diǎn)，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，置中心靜脈導(dǎo)管，鏈接三通管與引流袋，緩慢引流心包積液，第一天不超過(guò)200 mL，然后尿激酶10萬(wàn)U+20 mL生理鹽水，沿導(dǎo)管注入心包腔，關(guān)閉三通管，保留2 h;隨后每天引流心包積液不超過(guò)300 mL，并繼續(xù)尿激酶+生理鹽水注入心包腔，直至無(wú)液體引流出，48 h后超聲心動(dòng)圖檢查積液消失或者少量，達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)，即可拔管。在進(jìn)行心包積液引流以及注入尿激酶過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、心率、血壓、心律、呼吸、血氧飽和度?；颊叱鲈汉蟀纯菇Y(jié)核以及潑尼松繼續(xù)治療。抗結(jié)核強(qiáng)化治療3個(gè)月，隨后改為HR方案繼續(xù)治療，總療程18個(gè)月;潑尼松治療1個(gè)月后逐漸減量，治療10～12周;每月復(fù)查一次心包彩超，如果聯(lián)系3次提示無(wú)積液，隨后每6個(gè)月隨訪一次。

1.2.2 中藥方劑治療? 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療，方劑治療茯苓、芍藥、生姜（切）各9 g，白術(shù)6 g、附子9 g，炮，去皮。每日1劑，水煎服。療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療3個(gè)月復(fù)查CT評(píng)價(jià)心包厚度。統(tǒng)計(jì)兩組引流管平均留置時(shí)間，總心包積液引流量。治療前及治療后2周采用心包彩超檢查心尖深度和左室后壁后深。臨床療效評(píng)價(jià)[6]：顯效為癥狀體征完全消失或者基本消失，心包積液完全消失，無(wú)心包增厚;有效為癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，心包積液基本消失，心包局部增厚;無(wú)效為經(jīng)過(guò)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，心包積液未消失或又出現(xiàn)心包積液?？傆行轱@效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療3個(gè)月，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是秩和檢驗(yàn)顯示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后心包厚度比較

治療3個(gè)月，兩組心包厚度較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療3個(gè)月，治療組心包厚度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組平均引流管留置時(shí)間、平均心包積液引流量、平均住院時(shí)間比較

治療組平均引流管留置時(shí)間、平均治療時(shí)間、平均心包積液引流量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前、治療2周心尖深度、左室后壁后深比較

治療2周后兩組心尖深度、左心室后壁后深均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2周后，治療組心尖深度、左心室后壁后深較對(duì)照組治療后顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

在我國(guó)結(jié)核性心包炎是心包炎發(fā)病中最常見(jiàn)的一種，起病隱匿，肺部可無(wú)明顯受累，但在臨床上多見(jiàn)的是多發(fā)性漿液膜炎伴心包炎（心包積液）。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的纖維蛋白性和血性滲出液，滲出存在的時(shí)間可達(dá)數(shù)月，偶爾呈局限性積液。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆芙舛?，或較長(zhǎng)期存在，也可機(jī)化，為結(jié)締組織所替代形成瘢痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展為縮窄型心包炎?？s窄型心包炎時(shí)心包由堅(jiān)硬纖維組織代替失去彈性，形成一個(gè)大小固定的心臟外科，妨礙心臟擴(kuò)張。因心肌受限，血液充盈受阻，心室內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓升高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血，肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化。因此臨床上一旦確診為結(jié)核性心包炎，應(yīng)積極治療，促進(jìn)積液排除或吸收，避免縮窄型心包炎的發(fā)生。結(jié)核性心包炎屬于重癥結(jié)核病之一，是結(jié)核菌侵及心包引起的。在我國(guó)較其他心包炎常見(jiàn)，好發(fā)年齡在30～50歲，早期診斷、治療徹底，一般預(yù)后良好[7，8]。

常規(guī)治療中抗結(jié)核治療是主要治療之一，我們采用強(qiáng)化治療3個(gè)月，總療程18個(gè)月的抗結(jié)核治療方案。結(jié)核性心包炎多表現(xiàn)為大量的纖維蛋白性滲出液，不利于引流，并且容易導(dǎo)致縮窄型心包炎，因此我們?cè)谶M(jìn)行心包積液引流同時(shí)，注入尿激酶，有利于纖維蛋白的溶解，利于積液的引流[9-10]。用糖皮質(zhì)激素治療的目的主要是減少滲出與粘連[11]。對(duì)照組在經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后，顯效率40.0%，總有效率達(dá)到90.0%，并且所有患者沒(méi)有發(fā)展為縮窄型心包炎。

結(jié)核在中醫(yī)被稱為“癆瘵”，《內(nèi)經(jīng)》中記載“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱肉脫破腘?！?肩髓內(nèi)消”。中醫(yī)認(rèn)為結(jié)核病的發(fā)生是由于內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精虧耗的情況下，癆蟲(chóng)感染侵入所致[12-14]。凡先天稟賦不足，后天嗜欲無(wú)節(jié)，耗傷氣血津液，正氣虧虛，抗病力弱致癆蟲(chóng)乘虛襲入，生活貧困，營(yíng)養(yǎng)不良，居住簡(jiǎn)陋，擁擠，潮濕也容易感染此病。初起肺臟，肺失滋潤(rùn)，繼及心肝，陰虛火旺，或因肺脾通病，致氣陰兩傷，后期陰損及陽(yáng)，終致陰陽(yáng)俱傷。心包積液在中醫(yī)屬于“飲證-支飲”范疇。結(jié)核性心包炎心包積液的發(fā)病機(jī)制多屬陰虛肺燥證，化熱傷陰損傷血絡(luò)，日久損及脾腎，治療上滋陰清熱、祛痰化瘀、益氣養(yǎng)陰[15-18]。真武湯是治療水濕泛溢的基礎(chǔ)方[19，20]。水之制在腎，脾陽(yáng)虛則濕難運(yùn)化，水氣凌心則心悸，水濕中阻則清陽(yáng)不升，頭眩，上逆肺胃則或咳或嘔。方劑中附子為君藥，辛甘性熱，溫腎助陽(yáng)，化氣行水，兼暖脾土，溫運(yùn)水濕。茯苓為臣藥，利水滲濕，水邪從小便排除。白術(shù)健脾燥濕。生姜為佐藥，有溫散的作用，幫助附子溫陽(yáng)散寒，又合茯苓、白術(shù)宣散水濕。芍藥也為佐藥，利小便以行水氣，柔肝緩急以止痛，斂陰舒筋以解筋肉瞤動(dòng)，也可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治[21]。王中甫等[22]用真武湯甲減治療心腎陽(yáng)虛型慢性心衰，結(jié)果顯示中醫(yī)證候積分顯著改善，患者心功能顯著改善，真武湯中的諸藥合用，達(dá)到溫和利水的作用。在本次研究中，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予真武湯治療3個(gè)月。治療3個(gè)月后對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，總療效率沒(méi)有顯著差異，但是秩和檢驗(yàn)顯示治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，并且研究中引流管留置時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，總引流量較少，提示加用真武湯后，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，減少滲出，促進(jìn)恢復(fù)。并且治療3個(gè)月復(fù)查心包膜厚度，結(jié)果顯示，治療組心包膜厚度顯著低于對(duì)照組，也證實(shí)治療組臨床療效更好。治療2周心尖深度、左室后壁后深進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療組顯著低于對(duì)照組，也提示治療組恢復(fù)更快。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯治療結(jié)核性心包炎心包積液能夠顯著促進(jìn)康復(fù)，縮短治療時(shí)間，改善臨床療效。

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