李美珍　孫必強　曾姣飛　楊怡玲

【摘 要】 文章對絕經(jīng)前后諸證多腑同調(diào)進行探討。認為絕經(jīng)前后諸證以腎虛為主，治療以補腎為主，但其證亦涉及肝、脾、心、肺，有二臟同病，甚或三臟受累等，宜審慎病因病機，辨證施治，多臟同調(diào)，以收佳效。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)前后諸證;中醫(yī)藥療法;臟臟同調(diào)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）12-0059-02

女性在49歲左右，因腎精腎氣虧虛，天癸漸竭，月經(jīng)紊亂漸至停閉，這是女性一生必經(jīng)的過程。《素問·上古天真論》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。但在絕經(jīng)前后，除了月經(jīng)不調(diào)，還會出現(xiàn)諸多不適，如烘熱汗出，煩躁易怒，失眠心悸、眩暈耳鳴，或乏力、納差、大便不調(diào)等。西醫(yī)大多采用激素替代治療，但會導致異常子宮出血、乳房脹痛、水腫，甚至會引發(fā)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等一些潛在的風險[1]，故越來越多的患者選用中醫(yī)藥治療。正確選用中藥進行調(diào)理，可讓患者減輕不適，縮短病程，順利渡過這一特殊時期。

腎為先天之本，為元陰元陽之臟，《景岳全書》謂“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！?，腎中陰精物質(zhì)如天癸的衰少與本病的發(fā)生關(guān)系密切，絕經(jīng)前后諸證當以腎虛為本，絕經(jīng)前后諸證治療以腎為主;腎陰虛者，治以左歸丸、六味地黃丸、知柏地黃丸等;腎陽虛治者治以右歸丸;陰陽兩虛者，治以二仙湯合二至丸。其中以腎陰虛多見，筆者常以知柏地黃丸合二至丸加減，收效滿意。但臨證亦發(fā)現(xiàn)，有時單治腎收效不理想，其病證也涉及肝脾心肺多個臟腑，五臟均有所改變，且往往多臟合病，故臨證當辨證施治，二臟同調(diào)或三臟同調(diào)，以期達到最佳療效。

1 二臟同調(diào)

1.1 肝腎同治 《靈樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，女子以肝為先天，以肝為本，肝藏血，腎藏精，精血同源，生理上互生，病理上互損。絕經(jīng)前后，因腎虛易致肝血虧虛，且婦人一生經(jīng)歷經(jīng)孕胎產(chǎn)，屢傷陰血，肝血虛是容易出現(xiàn)的病理狀況，肝腎精血虧虛是較常見的，故而月經(jīng)量少，漸至閉止;肝之陰血虧虛，則肝陽易亢。肝血虛，肝體失養(yǎng)又易致肝用失常，出現(xiàn)肝郁氣滯之證，且肝郁又易化火，除烘熱汗出外，常出現(xiàn)情緒不佳，心煩易怒，甚則暴躁損物，情緒不能自控等。故女性在絕經(jīng)前后，易出現(xiàn)肝血虛、肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽上亢等證，治療除補腎外，應注意養(yǎng)肝、疏肝、清肝、平肝。肝腎精血不足、肝腎陰虛者，癥見月經(jīng)延遲，月經(jīng)稀少，帶下少，陰道干澀，眩暈耳鳴，健忘，情緒低落或烘熱汗出，手足心煩熱，腰膝酸軟，眼目干澀，舌紅少苔，脈細數(shù);治以滋腎養(yǎng)肝，方用六味地黃丸（或杞菊地黃丸、左歸丸）合一貫煎加減;情緒低落者，加甘麥大棗湯。腎虛肝郁者，癥見月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，腰膝酸軟，心煩易怒，乳房脹痛，舌紅苔白，脈弦細等;治宜滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁;選方滋水清肝飲，此型臨證最為常見。肝腎陰虛，肝陽上亢者，除上述肝腎陰虛見癥外，另有頭目眩暈或頭痛（測量血壓偏高），且常以此癥就診，治以鎮(zhèn)肝息風湯或天麻鉤藤飲加減，此證若能及時得以調(diào)治，可以不用服西藥壓藥。

1.2 心腎同治 心主火，位居上，腎主水，位居于下，心火必須下降于腎，腎水必須上濟于心，這樣心腎之間的生理功能才能協(xié)調(diào)平衡，《中藏經(jīng)》云：“火來坎戶，水到離局，陰陽相應，方乃和平”。水火既濟，心腎相交。絕經(jīng)前后因腎陰虧虛，腎水不足，不能上濟養(yǎng)心，心陰不得腎水滋養(yǎng)，水不既火，心火偏亢，常易出現(xiàn)心腎陰虛火旺，心腎不交，水火既濟失調(diào)所致證候。心腎不交在絕經(jīng)前后諸證中是很常見的證型。癥見月經(jīng)紊亂，量少色紅，心悸怔忡，心煩失眠多夢，烘熱汗出，口干舌燥，舌紅少苔，脈細數(shù)等。治宜滋腎養(yǎng)陰，清心安神。方用天王補心丹合二至丸加減，或坎離丸合交泰丸加減;汗出明顯者，合牡蠣散加減。

1.3 脾腎同治 腎為先天之本，脾為后天之本，先天有賴后天的充養(yǎng)。且絕經(jīng)前后亦有脾虛病機存在，有學者認為婦女進入中年后并非突然出現(xiàn)腎虛而發(fā)生絕經(jīng)前后諸證，而是由脾胃功能衰退開始，引起天癸物質(zhì)匱乏而產(chǎn)生[2]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“先天天癸謂腎之動氣，乃稟自父母，資其始也;后天精血，得之成形之后，資其生也”，故絕經(jīng)前后，應注意培補脾土，使中土健旺，氣血化源不竭，腎氣腎精得以充養(yǎng)，則可延遲衰老，緩解不適。脾腎陽虛者，癥見月經(jīng)延遲，形寒肢冷，面浮肢腫，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細無力，治宜溫陽補腎健脾。方用參苓白術(shù)散或理中丸合腎氣丸加減，或用健固湯加減。若腎陰虛又兼脾氣虛者，癥見月經(jīng)量少，頭暈耳鳴，烘熱汗出，口干，神疲乏力等，治宜滋腎健脾，選用資生湯加減，或用六味地黃丸合生脈散加減（筆者用生脈散時喜用用太子參，氣虛明顯者，加黃精益氣養(yǎng)陰，二藥藥性平和，補氣不助熱）;有延遲月經(jīng)要求者，加用紫河車、阿膠等血肉有情之品。

1.4 肺腎同治 肺屬金，腎屬水，二者為母子之臟，生理上相互依存，病理上亦相互影響，肺陰虛日久可致腎陰虛，腎陰虛亦可致肺陰虛，形成肺腎陰虛證。有些患者在絕經(jīng)前后除烘熱汗出外，尚可見皮膚干燥瘙癢。因肺外合皮毛，腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，傷及肺陰，肺主皮毛，故出現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢癥，治療除補腎水外，亦應結(jié)合養(yǎng)肺陰，方選左歸丸、二至丸加沙參、麥冬等，有醫(yī)家用黃連阿膠湯加沙參、玉竹、麥冬、地骨皮等取得了較好療效[3]。臨床上還有些絕經(jīng)期前后干咳、久咳患者，或咽中梗阻不適，喜清嗓患者，治療若單養(yǎng)肺陰，往往收效不顯，在養(yǎng)肺陰同時，須補養(yǎng)腎陰，以金水相生，方用百合固金湯合二至丸加減。

2 三臟同調(diào)

2.1 心肝腎同治 絕經(jīng)前后諸證中亦有心肝腎三臟同病者。由于肝腎精血虧于下，腰府眼目耳竅失養(yǎng)，又因水不濟火，心火、虛火亢炎于上，以致心神被擾、心神失養(yǎng)，而出現(xiàn)肝腎陰虛、心火上炎之證。癥見心悸怔忡，心煩不寧，精神恍惚，失眠多夢，頭暈耳鳴，健忘，眼目干澀，腰膝酸軟等，治當滋補肝腎，清心安神，方用六味地黃丸合百合知母湯、酸棗仁湯加減，或用酸棗仁湯合交泰丸加減。若腎陰虧虛，陰虛火旺，心火上炎，且腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢，肝陽化火，則可出現(xiàn)腎陰虧虛、心肝火旺證，癥見心煩急躁，焦慮不安，頭昏頭脹，烘熱汗出，夜不能寐，腰酸等，治宜清心瀉肝、滋腎養(yǎng)陰;可選用夏桂成教授的清心滋腎湯[4]。