姜海濤

【摘要】 目的：分析分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者的臨床療效。方法：選取本院2016年8月-2017年8月接受診治的重型腦外傷患者64例作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的手術(shù)治療模式將其分為試驗(yàn)組（n=32）和參照組（n=32）。參照組應(yīng)用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)治療，試驗(yàn)組應(yīng)用分步控制性減壓術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療6個(gè)月后的恢復(fù)效果、自主生活能力評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參照組治療6個(gè)月后的恢復(fù)良好率為25.00%明顯低于試驗(yàn)組的46.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.040，P=0.000）。試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)自主生活能力評(píng)分及BI總分均明顯高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.810，P=0.000）。結(jié)論：分步控制減壓術(shù)治療重型腦外傷的效果比較理想，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于快速提升患者術(shù)后自主生活能力。

【關(guān)鍵詞】 分步控制性減壓術(shù); 重型腦外傷患者; 開顱血腫清除

Clinical Efficacy of Distributed Controlled Decompression in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury/JIANG Haitao.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-144

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of distributed controlled decompression in the treatment of severe traumatic brain injury.Method：A total of 64 patients with severe traumatic brain injury treated in our hospital from August 2016 to August 2017 were selected as the study subjects.According to different surgical treatment modes，they were divided into experimental group（n=32）and reference group（n=32）.The reference group was treated with craniotomy hematoma clearance and decompressive craniectomy，the experimental group was treated with distributed controlled decompression.The operation time，intraoperative bleeding volume，recovery effect after treatment 6 months，score of autonomous living ability and occurrence of complications between the two groups were compared.Result：There were no significant differences in operation time and intraoperative bleeding volume between the two groups（P>0.05）.The recovery and improvement rate of the reference group was 25.00% after treatment 6 months，which was significantly lower than 46.88% of the experimental group，the difference was statistically significant（字2=7.040，P=0.000）.After treatment，the scores and total scores of autonomous living ability in the experimental group were significantly higher than those in the reference group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 6.25%，which was significantly lower than 25.00% in the reference group，the difference was statistically significant（字2=6.810，P=0.000）.Conclusion：Distributed controlled decompression is effective in the treatment of severe traumatic brain injury.It can significantly improve the clinical symptoms of patients，and the incidence of complications during and after operation is lower.It is helpful to improve the autonomous living ability of patients after operation.

【Key words】 Distributed controlled decompression; Patients with severe traumatic brain injury; Craniotomy hematoma clearance

First-authors address：Heze Municipal Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.037

重型腦外傷作為外科常見的急重癥，其致死率與致殘率相對(duì)較高。隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通事業(yè)的快速發(fā)展，重型腦外傷患者數(shù)量呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)[1]。常規(guī)治療中多以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)予以治療，對(duì)患者血壓水平進(jìn)行控制，避免其癥狀的持續(xù)發(fā)展。但是總體而言效果不佳，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)速度相對(duì)較慢[2]。為了全面了解分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷患者治療過(guò)程中使用的效果，本文選取64例重型腦外傷患者參與實(shí)踐活動(dòng)，且根據(jù)不同的手術(shù)治療的模式將其分為試驗(yàn)組試驗(yàn)組（n=32）和參照組（n=32）。以數(shù)據(jù)調(diào)查的模式展開評(píng)估活動(dòng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月-2017年

8月接受診治的重型腦外傷患者64例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過(guò)頭顱CT及磁共振成像等檢查確診;（2）入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分均在3～8分，且自愿參與調(diào)查研究活動(dòng)并簽署知情同意書;（3）病例資料均完整，無(wú)精神類疾病或者手術(shù)禁忌證等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;（2）合并存在休克癥狀;（3）存在心、肝、腎功能障礙;（4）合并存在骨折癥狀。根據(jù)不同的手術(shù)治療模式將其分為試驗(yàn)組（n=32）和參照組（n=32）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 參照組在開顱血腫清除的基礎(chǔ)上展開去骨瓣減壓術(shù)。骨瓣清除后，放射狀切開患者硬腦膜。對(duì)其顱內(nèi)血腫予以清除，清除失活腦組織。在治療效果不理想的情況下，則需要切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織。顳筋膜或人工硬膜修補(bǔ)，縫合患者的硬膜。留置引流管，關(guān)顱。

試驗(yàn)組展開分步控制性減壓術(shù)，對(duì)額顳部頭皮與顱骨進(jìn)行切開處理，剝開骨膜。硬膜切開后放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭。抽離血腫與血性腦脊液，控制減壓[3]。清除骨瓣后，蝶骨嵴去除，20%甘露醇250 mL靜脈滴注予以治療，對(duì)其顱內(nèi)壓狀態(tài)予以控制[4]。在患者硬腦膜下藍(lán)色位置切口，慢慢抽取血腫。外側(cè)裂周邊硬膜上弧形切口，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，外側(cè)裂處血性腦脊液和血腫清除出來(lái)，且對(duì)其顱內(nèi)壓狀態(tài)予以觀察，數(shù)值需要降低到20 mm Hg。放射形剪開硬腦膜，將血腫與失活組織清除后，實(shí)施降壓處理[5]。若顱內(nèi)壓控制不佳，則需要對(duì)其顱內(nèi)壓觀察后，展開顳筋膜或人工硬膜修補(bǔ)操作，硬膜縫合。常規(guī)留置引流管。入選患者手術(shù)完成后，對(duì)其中心靜脈壓予以觀察。注射20%甘露醇治療，同時(shí)予以應(yīng)用支持和康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療6個(gè)月后的恢復(fù)效果、自主生活能力評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)及肢體功能恢復(fù)情況判定兩組的恢復(fù)效果，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。以Barthel指數(shù)（barthel index，巴塞爾指數(shù)，簡(jiǎn)稱BI）評(píng)估入選患者的自主生活狀態(tài)，滿分100分，分?jǐn)?shù)與患者自主生活能力為正比關(guān)系[6]。并發(fā)癥情況，包括急性腦膨出、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫及腦梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男16例，女16例;年齡38～67歲，平均（51.04±3.41）歲;交通事故傷21例，高空墜落傷7例，頭部打擊傷4例。參照組男17例，女15例;年齡37～67歲，平均（51.08±3.45）歲;交通事故傷22例，高空墜落傷7例，頭部打擊傷3例。兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組治療后的恢復(fù)良好情況比較 參照組治療6個(gè)月后的恢復(fù)良好率為25.00%明顯低于試驗(yàn)組的46.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.040，P=0.000），見表2。

2.4 兩組治療后的自主生活能力評(píng)分比較 試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)自主生活能力評(píng)分及BI總分均明顯高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.810，P=0.000），見表4。

3 討論

重癥腦外傷多以手術(shù)式方法控制患者臨床癥狀，將骨瓣與血腫清除[7]。能夠使患者機(jī)體內(nèi)受損的腦組織向顱外膨出，緩解患者腦中水腫癥狀，對(duì)患者腦干位置等壓迫也會(huì)顯著得到緩解[8]。但是治療期間，因?yàn)橐恍┗颊呔哂袊?yán)重腦組織受損的問(wèn)題，其治療前顱內(nèi)壓相對(duì)較高，故而在患者手術(shù)前已經(jīng)存在一側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大的情況。具體展開標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，若患者發(fā)生急性腦膨出的問(wèn)題，則應(yīng)當(dāng)在手術(shù)完成后對(duì)其實(shí)施CT的復(fù)查?；颊吣X梗死癥狀發(fā)生率相對(duì)較高，直接影響著患者的臨床治療總有效率[9]。一般臨床認(rèn)為術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的原因，在于開顱手術(shù)期間快速壓縮所造成[10]。術(shù)前患者機(jī)體內(nèi)顱內(nèi)壓數(shù)值相對(duì)較高，致使患者的腦灌注壓下降[11]。腦血管自身的自主調(diào)節(jié)效果不佳，其腦血流量減少，使患者腦組織處于高灌注狀態(tài)下，能夠增加患者的腦組織出血量，致使遲發(fā)型腦內(nèi)血腫癥狀的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)患者的生命安全也會(huì)帶來(lái)不利影響[12]。術(shù)后腦梗死發(fā)生的原因，在于急性腦膨出癥狀的發(fā)生等[13]?；颊呤湛s壓數(shù)值處于較低水腫狀態(tài)下，腦灌注量減少[14]。

分步控制性減壓術(shù)能夠顯著規(guī)避上述問(wèn)題，為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)改良的重要表現(xiàn)[15]。在實(shí)際的手術(shù)治療期間，通過(guò)分步減壓的形式，慢慢改善患者的腦組織壓迫癥狀，降低患者術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16]。分步控制減壓術(shù)在治療的過(guò)程中也能夠避免由于突然填塞等問(wèn)題影響下所發(fā)生的硬腦膜剝離、血管損傷等臨床癥狀，降低遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥發(fā)生率[17]。手術(shù)治療期間可以對(duì)患者的硬腦膜逐步予以處理，在多次剪開、分步處理的方式下，能夠更好地控制患者顱內(nèi)壓，預(yù)防腦組織位移等不良問(wèn)題的發(fā)生，且能夠預(yù)防手術(shù)中對(duì)患者腦血管組織過(guò)度牽拉，降低大面積腦梗死癥狀發(fā)生率[18]。分步控制的方式更加適用于重型腦外傷患者，能夠在逐步治療、慢慢緩解的形式下，避免患者癥狀的加重，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的快速恢復(fù)、自主生活能力的提升等也能夠產(chǎn)生重要影響[19]。分步控制減壓術(shù)實(shí)施期間，需要特別注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)治療期間需要密切觀察患者的生命體征，緩慢釋放血腫液[20]。（2）手術(shù)期間慢慢去除骨瓣，且麻醉師需要具有足夠的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)留出足夠的時(shí)間對(duì)患者的血壓、顱內(nèi)壓予以調(diào)整，更好地控制重型腦外傷患者的顱內(nèi)壓，發(fā)揮麻醉控制的作用價(jià)值，避免對(duì)患者的血壓、心率等產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而影響手術(shù)治療的成功率。（3）針對(duì)存在較高硬腦膜壓力的患者，手術(shù)治療期間其腦膨出發(fā)生率相對(duì)較高。故而在手術(shù)治療期間，需要先將顳極方向硬腦膜弧形剪開，直至蝶骨嵴，將顳極切開，減輕對(duì)腦干造成的壓迫。

數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，參照組治療6個(gè)月后的恢復(fù)良好率為25.00%明顯低于試驗(yàn)組的46.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.040，P=0.000），表明分步控制減壓術(shù)的應(yīng)用作用突出，治療后患者恢復(fù)良好率數(shù)值相對(duì)較高。試驗(yàn)組各項(xiàng)自主生活能力評(píng)分相對(duì)較高，且試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%明顯低于參照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=6.810，P=0.000）。各項(xiàng)數(shù)值比較的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了不同治療方式與重型腦外傷患者恢復(fù)效果之間的密切聯(lián)系，對(duì)患者術(shù)后自主生活能力的提升也能產(chǎn)生重要影響。

綜上所述，分步控制減壓術(shù)治療重型腦外傷的效果更加理想，有助于快速提升患者術(shù)后自主生活能力，建議基于重型腦外傷患者的臨床癥狀合理治療，切實(shí)發(fā)揮分步控制減壓術(shù)的實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值，促進(jìn)患者早期生活質(zhì)量的提升。

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（收稿日期：2018-12-12） （本文編輯：李瑩瑩）