陳敏敏 劉瓊 柳青 王喜東 陳帆

【摘 要】總結(jié)了1例病毒性肺炎患者行體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：組建ECMO專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)中術(shù)后全方位監(jiān)測(cè)，做好凝血監(jiān)測(cè)，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取俯臥位通氣體位引流，改善氧合。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者順利出院。

【關(guān)鍵詞】病毒性肺炎;體外膜肺氧合;俯臥位通氣;護(hù)理

近年來(lái)，體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)在成人呼吸和心臟衰竭中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展，技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步正在引發(fā)全球?qū)CMO更大的關(guān)注[1-2]。ECMO能夠在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，部分或全部代替患者的心肺功能，維持機(jī)體各器官的血氧供應(yīng)，提供短暫或長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持[3-5]。為了保證ECMO的正常運(yùn)行，保證血液循環(huán)氧氣的供給，促進(jìn)病人的康復(fù)，對(duì)我院2018年1月應(yīng)用ECMO聯(lián)合俯臥位通氣救治一例急性重癥病毒性肺炎患者的護(hù)理事項(xiàng)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，31歲，因“咳嗽、發(fā)熱9天，氣促1天”于2018年1月11日入院。入院時(shí)病情危重，喘、憋氣，呼吸極度困難，唇甲發(fā)紺，意識(shí)不清，本院甲流快速檢測(cè)：甲型流感病毒抗原陰性，乙型流感病毒抗原陰性。胸部CT示雙肺野大片密度增高影，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，隨即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，高PC，高PEEP，F(xiàn)iO2100%，SpO2約70-80%，PaO2 39.8mmHg。入科當(dāng)日4小時(shí)建立右股靜脈與右頸內(nèi)靜脈的VV轉(zhuǎn)流，行體外膜肺氧合。持續(xù)應(yīng)用肝素，維持活化凝血時(shí)間（ACT）150s～200s，流量3 L/min，轉(zhuǎn)速3000r/min～3500 r/min，血溫36.5℃～37.5℃，血細(xì)胞比容（HCT）>29%;監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血?dú)夥治?、ACT檢查。予抗感染（美羅培南、拜復(fù)樂(lè)、奧司他韋、更昔洛韋、伏立康唑），抗炎免疫調(diào)節(jié)（甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白）、護(hù)肝（阿思欣泰），補(bǔ)液、維持水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。1月17日成功撤除ECMO，繼續(xù)予呼吸機(jī)機(jī)械通氣+俯臥位通氣，1月28日拔除氣管插管，生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

建立ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)，分器械組、護(hù)理組、手術(shù)組，各小組分工協(xié)助，通過(guò)實(shí)施團(tuán)體決策，保證手術(shù)及治療的順利進(jìn)行。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)ECMO知識(shí)，充分評(píng)估患者情況，制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)可能發(fā)生的各種情況做好準(zhǔn)備。由于患者起病急、病情重，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥多，家屬擔(dān)心手術(shù)失敗及費(fèi)用問(wèn)題，為此，對(duì)家屬詳細(xì)介紹了ECMO的原理、手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)、預(yù)后、可能發(fā)生的各種情況等，以解除其思想顧慮，減輕焦慮程度;選擇帶有空氣凈化器的單間病房，以保證手術(shù)環(huán)境的清潔，防止繼發(fā)感染。建立3條靜脈通路，以保證麻醉給藥，以及快速補(bǔ)液、輸血及搶救用藥的順利輸入;預(yù)防性使用壓瘡護(hù)理產(chǎn)品，身下墊防壓瘡墊，防止壓瘡發(fā)生。

2.2 ECMO治療的抗凝管理

ECMO治療需要大劑量肝素抗凝，使出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，最嚴(yán)重的是腦出血。護(hù)理要點(diǎn)：①每1小時(shí)觀察患者的瞳孔1次;②密切觀察患者的傷口、引流管的出血情況;③觀察患者肢體活動(dòng)及雙下肢的皮溫、顏色，有無(wú)腫脹、僵硬，以及足背活動(dòng)情況;④觀察尿液、胃液的顏色，以及痰液的性質(zhì);⑤密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白的變化?；颊呷朐旱?天，右側(cè)股靜脈插管處出現(xiàn)滲血，血紅蛋白濃度降低，遵醫(yī)囑停用肝素，輸注紅細(xì)胞，給予彈力繃帶固定，手動(dòng)壓迫2 h后不再滲血，繼續(xù)沙袋加壓6h。第4天，膜式氧合器滲血情況不曾緩解且氧合器內(nèi)有褐色血凝塊形成，調(diào)整肝素入量。

2.3 機(jī)械通氣及俯臥位通氣的護(hù)理

ECMO轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略，即低氧流量、低氣道壓。定時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?，每日?fù)查胸片，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、ECMO氣體流量，觀察肺內(nèi)病變及肺功能恢復(fù)狀況。隨時(shí)觀察兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱，每次叩背、吸痰時(shí)聽診雙肺呼吸音。此患者呼吸道分泌物多，為大量黃色濃痰，4 h～6 h用多功能震蕩拍痰機(jī)為患者叩背吸痰。因置ECMO期間患者處在全身抗凝狀態(tài)下，吸痰時(shí)應(yīng)特別小心，避免肺出血的發(fā)生。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

該患者撤離ECMO后，痰液逐漸增多。機(jī)械通氣期間，在充分鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下采取每日俯臥位通氣10小時(shí)，并給予振動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液的引流。俯臥位通氣期間，妥善固定人工氣道，防止打折及脫出。受壓部位使用減壓貼減壓，避免壓瘡的發(fā)生。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理

由于應(yīng)用ECMO致使一部分血液在膜肺及回路中循環(huán)。造成患者血容量相對(duì)減少，從而加重臟器缺血，因此應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。建立動(dòng)脈通道持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，維持在（90～100）/（50～60）mm Hg。隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律體溫、皮膚末梢循環(huán)狀況、口唇、甲床顏色;記錄每小時(shí)尿量，8h總結(jié)液體出入量1次，以監(jiān)測(cè)液體平衡狀況。患者置ECMO期間應(yīng)定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化。輸注成分血，提高細(xì)胞攜氧能力，改善氧和。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理

給予抬高床頭，維持病人頭部處于正中位，促進(jìn)靜脈血回流。在ECMO治療期間，為減少患者氧耗，降低疼痛刺激，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛，應(yīng)用瑞芬太尼2mg組2-5ml/h，咪達(dá)唑侖0.2mg/（kg·h）～0.3 mg/（kg·h）、嗎啡0.1mg/（kg·h）～0.2mg/（kg·h）微量泵靜脈輸入。每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體反應(yīng)狀況并做出評(píng)估。此患者入院時(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，ECMO置管期間處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，平穩(wěn)后改輕度鎮(zhèn)靜。置ECMO第4天意識(shí)轉(zhuǎn)清，可通過(guò)眨眼、點(diǎn)頭等動(dòng)作與醫(yī)務(wù)人員交流。

2.6 體溫監(jiān)測(cè)

發(fā)熱是肺炎最常見的癥狀之一。ECMO在運(yùn)轉(zhuǎn)血液過(guò)程中管道暴露在空氣中，血液溫度降低或加熱裝置散熱不好時(shí)易引起血液溫度升高造成體溫變化，因此需要同時(shí)監(jiān)測(cè)血液溫度。血液溫度過(guò)低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而溫度過(guò)高會(huì)增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，為避免不良影響，設(shè)定ECMO的循環(huán)復(fù)溫裝置為36.5℃～37.5℃，保證流經(jīng)體外的血液在流回體內(nèi)時(shí)維持生理溫度，避免冷熱刺激。如散熱不好、溫度過(guò)高需立即停止加熱，向水箱加入冷蒸餾水，根據(jù)體溫變化及時(shí)調(diào)整加熱溫度。本例患者ECMO置管期間體溫最高38.5℃，采用向水箱中加入冷水的方法，半小時(shí)后測(cè)體溫降至37.8℃，1h后體溫為37.0℃。此外還需做好肢體保暖，預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱，注意分析原因，避免掩蓋病情。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

患者接受ECMO前已發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，留置胃管可抽出咖啡色液體，給予禁食、胃腸減壓，4h記錄胃管引流量、聽腸鳴音、評(píng)估胃腸脹氣程度1次。胃腸減壓期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，禁用脂肪乳及脂溶性維生素，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。置管第2天腸鳴音恢復(fù)正常，給予清水200ml每4小時(shí)胃管內(nèi)注入，患者耐受后改鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，濃度由低到高。每日進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，觀察胃殘余量、腹脹、腹瀉情況。

2.8 皮膚護(hù)理

術(shù)前，受壓部分如骶尾、足跟處預(yù)防性使用壓瘡護(hù)理產(chǎn)品?；颊吡糁枚嗵幑艿腊夤懿骞堋⒂覀?cè)頸靜脈-右側(cè)股靜脈ECMO置管、橈動(dòng)脈置動(dòng)脈留置針及靜脈置管，使局部制動(dòng)不利于患者翻身。因此，2 h協(xié)助翻身，改變患者體位1次，減輕局部皮膚長(zhǎng)期受壓。床單保持平整，防止皺褶使皮膚受壓不均。每日為患者擦拭全身，保持皮膚清潔干燥。患者在使用ECMO期間未發(fā)生壓瘡。另外，由于ECMO置管造成患者右側(cè)上下肢血液回流受阻，出現(xiàn)上下肢水腫，給予抬高患肢，以利于肢體血液回流，3 d后肢體腫脹有所改善。每日消毒置管部位，保持動(dòng)、靜脈通路穿刺處敷料清潔，避免感染。

3 體會(huì)

嚴(yán)重低氧血癥經(jīng)積極機(jī)械通氣治療仍存在頑固性低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮及早應(yīng)用ECMO，越早用，越早糾正頑固性低氧血癥，并可避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高的機(jī)械通氣參數(shù)對(duì)肺臟造成的損害。通過(guò)快速組建ECMO專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)中術(shù)后全方位監(jiān)測(cè)，做好凝血監(jiān)測(cè)，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取俯臥位通氣體位引流，改善氧合等有效的護(hù)理措施，患者順利度過(guò)了ECMO置管期，為治療原發(fā)病癥爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。

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作者簡(jiǎn)介

陳敏敏（1984-），女，湖北省宜都市人。大學(xué)本科學(xué)歷。主管護(hù)師，從事重癥監(jiān)護(hù)。