張夢(mèng)梅，楊 泠，危春容，馮瑤杰，楊亞英*，熊 倩

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，云南 昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院影像科，云南 昆明 650106)

胃癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)胃癌發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家及其他發(fā)展中國(guó)家[1]。晚期胃癌患者預(yù)后不良。胃癌浸潤(rùn)至漿膜下屬于T3期，漿膜受侵而尚未累及鄰近結(jié)構(gòu)則屬于T4a期[2]。由于現(xiàn)有影像學(xué)手段難以顯示菲薄的漿膜，因而影像學(xué)區(qū)分T3期與T4a期胃癌存在較大困難，既往主要根據(jù)漿膜表現(xiàn)，如漿膜面不規(guī)則、周圍脂肪間隙模糊等進(jìn)行判斷。最近有研究[3]報(bào)道漿膜高強(qiáng)化征對(duì)判斷漿膜受侵準(zhǔn)確率較高。本研究探討漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的價(jià)值及腹部CT增強(qiáng)三期掃描各時(shí)期觀察漿膜高強(qiáng)化征的差異，旨在提高術(shù)前診斷T4a期胃癌的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2018年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的104例胃癌患者，男58例，女46例，年齡18～83歲，平均(59.4±11.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為T3期或T4a期胃癌；②術(shù)前2周內(nèi)接受腹部CT三期增強(qiáng)掃描，資料完整；③初診患者，無(wú)胃部手術(shù)史，且此次術(shù)前未接受新輔助化學(xué)治療及靶向治療等。排除因呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影過(guò)大導(dǎo)致圖像質(zhì)量不符合后處理要求者。

1.2 儀器與方法 對(duì)19例采用Siemens Somatom Definition AS 128層CT掃描儀，27例采用聯(lián)影uCT 760 128層CT掃描儀，58例采用Siemens Somatom Definition Flash第二代炫速雙源CT掃描儀。所有患者禁食8～12 h，檢查前10～30 min飲用600～800 ml溫開(kāi)水以充盈胃部。囑患者仰臥，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3.0 ml/s，然后以相同流率注射30 ml生理鹽水；延遲25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～70 s行靜脈期掃描，120～180 s行實(shí)質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析 由2名高年資腹部專業(yè)影像科醫(yī)師以盲法觀察腹部CT增強(qiáng)掃描三期圖像，觀察是否出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征及出現(xiàn)期相，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。漿膜高強(qiáng)化征表現(xiàn)為胃漿膜面線狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，于任一增強(qiáng)期相出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征則診斷為T4a期，即漿膜受侵。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算漿膜高強(qiáng)化征診斷胃癌T4a期的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。采用χ2檢驗(yàn)比較T3期與T4a期胃癌之間和增強(qiáng)三期CT圖像間漿膜高強(qiáng)化征的陽(yáng)性率，2組間比較P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組間兩兩比較P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理顯示T3期胃癌34例，男15例，女19例，年齡34～79歲，平均(59.8±11.8)歲；T4a期胃癌70例，男43例，女27例，年齡18～83歲，平均(59.2±12.0)歲。

34例T3期胃癌中，漿膜高強(qiáng)化征陽(yáng)性10例，陰性24例，陽(yáng)性率29.41%(10/34)；70例T4a期胃癌中，漿膜高強(qiáng)化征陽(yáng)性57例，陰性13例，陽(yáng)性率81.43%(57/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.794，P<0.001)；見(jiàn)圖1～4。根據(jù)漿膜高強(qiáng)化征診斷胃癌T4a期的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為77.88%(81/104)、81.43%(57/70)、70.59%(24/34)、85.07%(57/67)和64.86%(24/37)。

70例T4a期胃癌中，23、53、44例分別于動(dòng)脈期、靜脈期及實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征，陽(yáng)性率分別為32.86%(23/70)、75.71%(53/70)及62.86%(44/70)，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.650，P<0.001)；兩兩比較，動(dòng)脈期與靜脈期(χ2=25.905，P<0.001)、動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期(χ2=11.450，P=0.001)漿膜高強(qiáng)化征陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈期與實(shí)質(zhì)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.148，P=0.143)。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)胃癌發(fā)病率有所下降，但死亡率仍在上升[4]，僅次于肺癌及肝癌，位居第三位[5]。晚期胃癌預(yù)后不良，尤其是漿膜受侵患者。漿膜是否受侵直接影響胃癌的T分期，胃癌浸潤(rùn)漿膜而尚未浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)屬于T4a期，浸潤(rùn)至漿膜下結(jié)締組織而漿膜未受侵則為T3期。胃癌是否侵及漿膜與治療方式及患者預(yù)后密切相關(guān)[6-7]，40%～50%進(jìn)展期胃癌在根治性切除后首先于腹腔復(fù)發(fā)，尤其是漿膜受侵者腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)前鑒別T3期與T4a期胃癌具有重要臨床意義，但術(shù)前評(píng)估漿膜是否受侵存在一定困難，主要原因[8-10]如下：①漿膜外側(cè)的小血管影易被誤認(rèn)為浸潤(rùn)索條；②腫瘤組織生長(zhǎng)壓迫推移漿膜層；③影像學(xué)難以區(qū)分胃周脂肪浸潤(rùn)成分，腫瘤浸潤(rùn)與炎性、纖維索條難以鑒別；④胃裸區(qū)的存在，賁門周圍、小彎側(cè)后壁及肝胃韌帶胃壁附著處存在無(wú)漿膜覆蓋的裸區(qū)，即便腫瘤侵犯該區(qū)周圍脂肪組織，分期仍為T3期。

圖1 患者女，68歲，T4a期胃癌 A.動(dòng)脈期示漿膜面線樣強(qiáng)化(箭)； B、C.靜脈期(B)及實(shí)質(zhì)期(C)示漿膜面明顯條片狀強(qiáng)化(箭)，較動(dòng)脈期明顯 圖2 患者女，69歲，T4a期胃癌 A.動(dòng)脈期未見(jiàn)漿膜高強(qiáng)化征(箭)； B、C.靜脈期(B)及實(shí)質(zhì)期(C)可見(jiàn)漿膜面線狀強(qiáng)化(箭) 圖3 患者男，36歲，T4a期胃癌 A.動(dòng)脈期未見(jiàn)漿膜高強(qiáng)化征(箭)； B.靜脈期示漿膜面不規(guī)則強(qiáng)化(箭)； C.實(shí)質(zhì)期未見(jiàn)漿膜高強(qiáng)化征(箭) 圖4 患者女，57歲，T3期胃癌 A～C.動(dòng)脈期(A)、靜脈期(B)、實(shí)質(zhì)期(C)均未見(jiàn)漿膜高強(qiáng)化征(箭)

既往研究[11-13]表明漿膜面不光整、周圍脂肪間隙模糊可在一定程度上提示漿膜受侵，但炎性浸潤(rùn)與消瘦患者均可表現(xiàn)為胃周脂肪間隙模糊、消失，據(jù)此征象易將T3期胃癌過(guò)度評(píng)價(jià)為T4a期，故其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。也有研究[3]表明T3期與T4a期胃癌胃周脂肪間隙模糊程度無(wú)顯著差異。本研究所觀察的漿膜高強(qiáng)化征是指胃漿膜面線狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強(qiáng)化，可能是漿膜受侵后腫瘤血管生成而導(dǎo)致的異常強(qiáng)化，出現(xiàn)該征象提示漿膜受侵。本研究中根據(jù)漿膜高強(qiáng)化征診斷T4a期胃癌的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為77.88%、81.43%和70.59%，準(zhǔn)確率及敏感度較既往研究[14]報(bào)道稍高，可能是由于本組病例中T4a期胃癌患者較多。本研究結(jié)果顯示腹部CT三期增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期及實(shí)質(zhì)期漿膜高強(qiáng)化征出現(xiàn)率分別為32.86%、75.71%及62.86%，動(dòng)脈期出現(xiàn)率最低，靜脈期出現(xiàn)率最高，動(dòng)脈期與靜脈期、動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈期與實(shí)質(zhì)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示根據(jù)漿膜高強(qiáng)化征可判斷胃癌漿膜受侵，且在靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期更易觀察該征象，尤以靜脈期為佳。

本研究中10例T3期胃癌出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征，其病理Lauren分型彌漫型7例、腸型2例、混合型1例。研究[15-16]表明彌漫型胃癌組織分化差，5年生存率較低，因而推測(cè)本組T3期胃癌出現(xiàn)漿膜高強(qiáng)化征可能是由于胃癌組織分化差，腫瘤新生血管豐富，當(dāng)漿膜下腫瘤組織明顯強(qiáng)化時(shí)，可能形成漿膜高強(qiáng)化征。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有研究[17-19]報(bào)道采用DWI對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期，隨著TNM分期增加，腫瘤平均ADC值呈下降趨勢(shì)。但正常胃壁組織在DWI上多呈低信號(hào)，不能很好地顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，可能會(huì)影響對(duì)腫瘤浸潤(rùn)層次的判斷。

本研究的不足：①T4a期胃癌患者例數(shù)較多，與T3期胃癌患者構(gòu)成比不均衡，可能影響對(duì)診斷準(zhǔn)確率的評(píng)價(jià)；②為回顧性研究，僅選取有手術(shù)病理結(jié)果且未接受放化療的T3期與T4a期胃癌患者，可能存在選擇偏倚；③所用CT設(shè)備不同，但已采用相同掃描條件以盡量減小誤差。

總之，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估胃癌患者漿膜是否受侵存在一定困難，但直接影響胃癌患者的分期及預(yù)后。根據(jù)CT所示漿膜高強(qiáng)化征診斷漿膜受侵具有較高的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度，且易于觀察，可廣泛應(yīng)用于臨床，推薦在靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期觀察該征象。