李文樂 黃豐 梁圓 徐佳佳 劉曉冬 洪丹妮 邢麗莎 司亞麗

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）為剖宮產(chǎn)術(shù)后比較少見的并發(fā)癥[1]。子宮切口憩室是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良而形成的與宮腔相通的凹陷，導(dǎo)致宮腔內(nèi)血液在凹陷處聚集，阻礙了經(jīng)血正常引流[2-3]，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、下腹痛、痛經(jīng)或不孕等，甚至可能會導(dǎo)致孕期或者分娩期子宮破裂[4]。2008—2014年我國的剖宮產(chǎn)率大概為32.7%，而剖宮產(chǎn)會增加子宮切口憩室發(fā)生的風(fēng)險[5]。目前治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療可以部分緩解病情，但是無法根除PCSD，所以大多數(shù)患者傾向手術(shù)治療。由于腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越普遍[6]，為此本文主要探討宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮切口憩室切除加子宮修補術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月—2017年8月我科收治的30例手術(shù)的子宮切口憩室患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為觀察組（宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮切口憩室切除加子宮修補術(shù)）；對照組（陰式子宮切口憩室切除加子宮修補術(shù)）。每組15例，觀察組患者年齡24～33歲、平均年齡為（28.33±2.87）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次、平均（1.20±0.40）次；病程5～10個月、平均（7.07±1.49）個月。對照組患者年齡24～33歲、平均年齡為（28.87±2.36）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次、平均（1.27±0.44）次；病程4.5～9.0個月、平均（6.80±1.34）個月。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組均于月經(jīng)結(jié)束后2～6 d接受手術(shù)。

觀察組：宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮切口憩室切除加子宮修補術(shù)。全身麻醉，建立氣腹；定位病變部位，于子宮下端切口部位找到穹窿樣拱形缺損凹陷，能夠發(fā)現(xiàn)其局部血管增生，且有暗紅色血液；拉起子宮下端菲薄部位并剪掉憩室，運用雙極電凝止血；縫合時，首層橫向鎖邊縫合，第二層內(nèi)翻褥式縫合，并將膀胱反折腹膜；術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染[7]。

對照組：陰式子宮切口憩室切除加子宮修補術(shù)。硬膜外麻醉，水分離膀胱宮頸間隙，牽開膀胱，反折腹膜，子宮峽部可找到剖宮產(chǎn)瘢痕部位，憩室處切開至宮腔內(nèi)，清理陳舊性積血，于探針下連續(xù)扣鎖縫合切口；在陰道部位放置碘紗，在手術(shù)之后24 h之內(nèi)將其取出。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床資料、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)）及隨訪指標(biāo)（月經(jīng)恢復(fù)情況、再孕率），治療后隨訪1年。通過經(jīng)期時間改善情況評估經(jīng)期恢復(fù)情況。顯效：經(jīng)期縮短至＜7 d；有效：經(jīng)期縮短＞ 3 d；無效：經(jīng)期縮短＜3 d或未見明顯變化。有效率+顯效率=總有效率[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

收集兩組的數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，并采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，利用fisher確切概率法統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)少于對照組（P ＜0.05），但觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間長于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 隨訪指標(biāo)

兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況及再妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后瘢痕裂開及子宮內(nèi)膜連續(xù)中斷，痛經(jīng)、經(jīng)期延長及性交痛[7]。目前子宮切口憩室的發(fā)病機理尚不明確，普遍認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)的次數(shù)、子宮下段切口的選擇以及縫合技術(shù)等因素相關(guān)[9]。PCSD治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前的治療方法主要有藥物治療與手術(shù)治療。藥物治療主要是口服避孕藥[10]。但是避孕藥的遠(yuǎn)期效果不夠理想，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性出血，降低患者再次妊娠率[11]。

手術(shù)治療包括多種方式。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和宮腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用也越來越普遍。腹腔鏡修補術(shù)是本病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間（78.47±4.16）min、少于對照組（115.47±3.58）min；觀察組術(shù)中出血量（65.67±8.34）mL、少于對照組（111.67± 8.09）mL；觀察組術(shù)后住院天數(shù)（5.47±0.61）天、少于對照組（8.00±1.03）天。本研究結(jié)果與2016年的一項回顧性分析結(jié)果相似[13]。通過本項研究我們體會到宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢在于，可以在宮腔鏡的引導(dǎo)下、精準(zhǔn)地找到PCSD的位置以及它所累及的范圍，然后在腹腔鏡下確切地切除并縫合憩室組織。術(shù)后可以再次通過宮腔鏡檢查來判斷手術(shù)的效果。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可完整地將子宮切口憩室組織切除，整個手術(shù)過程處于微創(chuàng)的狀態(tài)，避免了對周圍結(jié)構(gòu)組織的損傷與干擾。而陰式手術(shù)的術(shù)野有限，術(shù)中探查及操作受到影響，從而不可避免對周圍的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)重的牽拉以及損傷。目前對于此病經(jīng)陰式手術(shù)的效果研究仍然較少[14]。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（h） 術(shù)后住院天數(shù)（d）觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值78．47±4．16 115．4±3．58 25．24＜0．05 65．67±8．34 111．67±8．09 14．81＜0．05 6．93±0．54 4．03±0．64 12．87＜0．05 5．47±0．61 8．00±1．03 7．88＜0．05

表2 兩組患者隨訪指標(biāo)比較

綜上所述，本研究初步表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療子宮切口憩室最終療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短。本次研究的樣本量較小，還需后續(xù)大樣本量的驗證。