張紅梅,張 玉

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，新疆石河子 832008)

生理狀態(tài)下呼吸道正常存在天然的免疫防御機制，使氣管隆凸以下維持無菌狀態(tài)[1]。有研究指出，全身免疫防御系統(tǒng)及呼吸道局部出現(xiàn)受損，且病原菌毒力夠強可能導(dǎo)致其進一步進入呼吸道產(chǎn)生肺炎[2]。臨床中將肺泡、終末氣道及肺間質(zhì)炎癥稱為肺炎，其可由理化因素、病原微生物、免疫損傷、藥物及過敏因素導(dǎo)致。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎，但入院前不處于潛伏期或不存在[3-4]。目前臨床中將HAP又分為衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎及呼吸相關(guān)性肺炎、目前HAP在院內(nèi)感染中屬于較為常見的疾病之一，其病原菌數(shù)量、種類及耐藥性均呈明顯的逐年增加趨勢，若患者不及時采取合理的措施進行干預(yù)則可能導(dǎo)致患者病情加重甚至可能死亡，并影響住院患者生存率及康復(fù)率[5]。目前我國臨床中抗菌藥物濫用情況較為普遍，因此所導(dǎo)致的耐藥菌發(fā)生率逐漸增高，且不易有效控制，是目前臨床中亟須面對的醫(yī)療難題[6]。隨著臨床中抗菌藥物的日益廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌感染性疾病治療日益嚴峻，目前越來越多的醫(yī)護工作者開始重視耐藥菌的相關(guān)研究[7]。但HAP患者體內(nèi)多重耐藥菌檢出情況仍鮮有報道，因而筆者對本院近年來收治的HAP患者作為研究對象，分析HAP患者多重耐藥菌檢出情況及其臨床分布特點、易感因素與干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組研究中對2014年1月至2018年10月間本院各科室出現(xiàn)的HAP患者進行分析，收集所有受試者臨床資料，包括年齡、性別、機械通氣情況、住院時間(d)、感染類型、轉(zhuǎn)入情況、抗菌藥物治療情況、免疫藥物使用情況、抗菌藥物使用情況、手術(shù)情況等臨床資料。

1.2入組及排除標準 入組標準：(1)年齡≥18歲；(2)檢查指標符合美國感染病協(xié)會及美國胸科協(xié)會制定的HAP診治指南[8]；(3)入院前3個月內(nèi)服用過抗菌類藥物治療或住院時間>5 d；(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)社區(qū)獲得性肺炎；(2)無法行支氣管鏡采集樣本或留取痰液；(3)嬰幼兒及新生兒；(4)主動申請退出本研究。

1.3方法

1.3.1抗菌藥物治療 參照美國胸科學會[9]與感染病學會指南[10]的目標性治療選擇及最佳初始抗菌藥物選擇，依照病原菌的抗菌藥物敏感，采用抗菌藥物有效聯(lián)合、最佳劑量及合適療程。以HAP發(fā)病時間點為界限，確定初始治療HAP的抗菌藥物，在確診后24 h內(nèi)開始用藥治療。以實際檢出的病原菌作為標準，分析初治選用的抗菌藥物抗菌譜是否對該病原菌進行覆蓋。推薦使用常見的廣譜抗菌藥物，包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，必要時與氨基糖苷類、喹諾酮類藥物進行聯(lián)合應(yīng)用，若無法有效治療則聯(lián)合采用萬古霉素或利奈唑胺治療，非多重耐藥菌感染患者采用莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、舒巴坦、氨芐西林或厄他培南藥物治療。依照臨床指征、病情、影像學檢查、微生物檢查結(jié)果對患者治療療效進行評估判斷。

1.3.2樣本采集及處理方法 所有患者均采用清水漱口，將深部痰置于無菌痰盒，將氣管插管或?qū)⑵淝虚_采用無菌集痰管采集痰樣本，并在2 h內(nèi)及時送檢，接種前下呼吸道行細胞學篩查，判斷樣本是否合格。依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對臨床樣本進行微生物培養(yǎng)、鑒定，采用K-B紙片擴散法行藥敏檢查，并參照臨床實驗室標準化協(xié)會標準對檢測結(jié)果進行判斷。

2 結(jié)果

2.1HAP患者病原菌檢出率調(diào)查結(jié)果 本組研究結(jié)果顯示，在HAP患者中鮑曼不動桿菌占比最高，且多重耐藥菌感染患者鮑曼不動桿菌占比顯著高于非多重耐藥菌患者(P<0.05)，見表1。

表1 HAP患者病原菌檢出率調(diào)查結(jié)果[n(%)]

續(xù)表1 HAP患者病原菌檢出率調(diào)查結(jié)果[n(%)]

2.2HAP感染患者各科室分布情況 本組研究結(jié)果顯示，在各科室中呼吸內(nèi)科及ICU科室中HAP感染患者占比明顯高于其他科室，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 HAP感染患者各科室分布情況[n(%)]

2.3多重耐藥菌致HAP危險因素分析 本組研究結(jié)果顯示，從其他機構(gòu)轉(zhuǎn)入、近期接受抗菌治療、感染類型及住院時間≥5 d是影響多重耐藥菌致HAP的獨立性危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多重耐藥菌致HAP危險因素分析

2.4耐藥菌抗菌藥物使用情況 本組研究結(jié)果顯示，多重耐藥菌患者的用藥頻次、計量規(guī)范及聯(lián)合用藥合理性顯著低于非單重耐藥菌(P<0.05)，見表4。

表4 耐藥菌抗菌藥物使用情況[n(%)]

3 討論

HAP是現(xiàn)階段臨床中較為常見的院內(nèi)感染疾病之一，HAP是由細菌感染導(dǎo)致的疾病其臨床病死率及發(fā)病率長期居高不下。有研究指出，我國HAP在院內(nèi)獲得性感染居于第1位，其臨床發(fā)病率為1.3%～3.4%[11]。有研究結(jié)果顯示，感染HAP后患者住院時間需延長一周左右，并可能導(dǎo)致患者的醫(yī)療費用增加[12]。有數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，機械通氣患者的HAP發(fā)病率常需升高6～20倍左右。肺的宿主防御機制主要包括獲得性和先天性機制。其中機械障礙指人體支氣管及氣管結(jié)構(gòu)特點及黏液纖毛運輸系統(tǒng)[13]。機械清除方式主要受吸入塵埃、感染物等特征影響，一般情況下20 μm以上的塵埃在上呼吸道通過鼻咽腔過濾，并可利用黏液纖毛自動清除5～10 μm的塵埃，而1～2 μm間塵埃則會到達肺泡。當塵埃到達肺遠端后，病原體和肺吞噬性防御間平衡被打破，導(dǎo)致肺部受病原體感染。肺的吞噬功能通過多形核及單核細胞共同完成。單核細胞及巨噬細胞可通過細胞表面受體識別，經(jīng)細菌識別后將激活單核及巨噬細胞，產(chǎn)生特異性的炎性反應(yīng)[14]。

在多重耐藥菌感染HAP患者中鮑曼不動桿菌感染患者占比最高。且多重耐藥患者經(jīng)采用抗菌藥物治療的頻次、劑量規(guī)范及聯(lián)合用藥合理性較差。且本研究對HAP患者多重耐藥菌的分布及易感因素分析發(fā)現(xiàn)。從其他機構(gòu)轉(zhuǎn)入、近期接受抗菌治療、感染類型及住院時間≥5 d均是導(dǎo)致HAP患者多重耐藥菌感染的獨立性危險因素。其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入及住院時間≥5 d均是影響多重耐藥菌感染的影響因素，分析認為重癥患者多由其他科室轉(zhuǎn)入或外院轉(zhuǎn)入，已接受一定程度的治療，且抗菌藥物的應(yīng)用造成一定壓力，導(dǎo)致多重耐藥菌感染的發(fā)生。此外，該部分患者多伴有較重的基礎(chǔ)疾病，易通過接觸傳播導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院院內(nèi)感染，上述因素均導(dǎo)致多重耐藥菌感染的發(fā)生及傳播，也是導(dǎo)致MDP-HAP重要因素。此外，近期接受抗菌藥物治療及感染類型也是影響多重耐藥菌感染HAP的高危因素，其與美國相關(guān)指南及其他學者研究相似[15]。近期接受抗菌藥物治療的HAP患者并發(fā)多重耐藥菌感染的高危人群，因而，臨床中醫(yī)護人員應(yīng)在初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療時應(yīng)予以注意，提高選擇用藥的合理性及規(guī)范性。

4 結(jié)論

綜上所述，HAP多重耐藥菌感染患者中以鮑曼不動桿菌感染最為常見，呼吸內(nèi)科及ICU科室最為常見，從其他機構(gòu)轉(zhuǎn)入、近期接受抗菌治療、感染類型及住院時間≥5 d均是影響HAP多重耐藥菌感染的獨立性危險因素并應(yīng)注重采用合理性及規(guī)范性藥物進行治療。但本研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)深入分析研究。